人民政協(xié)網(wǎng)北京12月12日電（記者 李敏杰）近日，記者從國(guó)家心血管病中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院獲悉，心血管領(lǐng)域國(guó)際頂尖雜志Journal of the American College of Cardiology《美國(guó)心臟病學(xué)院會(huì)刊》（JACC，IF=18.639，心血管領(lǐng)域排名第一）正刊發(fā)表張澍教授等的述評(píng)文章《左束支起搏》，左束支起搏，作為理想的生理性起搏方式彌補(bǔ)了希氏束起搏的不足，是目前起搏領(lǐng)域的又一重大創(chuàng)新。該文詳細(xì)的就左束支起搏的研究現(xiàn)狀及未來發(fā)展前景進(jìn)行了分析。下文由周昱安博士摘譯。

摘要

傳統(tǒng)右室起搏（RVP）可以導(dǎo)致心室電-機(jī)械失同步，這與心力衰竭（心衰）和心房顫動(dòng)（房顫）的風(fēng)險(xiǎn)增高密切相關(guān)。通過雙室起搏進(jìn)行心臟再同步化治療可以改善心室同步性，并且心衰伴寬QRS波亞組患者能夠得到臨床獲益。近年來，希氏束起搏作為一種生理性起搏方式備受矚目。由于其植入難度大、對(duì)于寬QRS波患者手術(shù)成功率低、起搏閾值高且不穩(wěn)定，導(dǎo)致希氏束起搏的臨床應(yīng)用受限。因此，有學(xué)者提出跨越傳導(dǎo)阻滯區(qū)在希氏束遠(yuǎn)端起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)的概念。已有臨床研究證明了通過穿室間隔的方法進(jìn)行左束支起搏的可行性，術(shù)中獲得了窄的起搏QRS波形態(tài)、快速同步化的左室激動(dòng)，以及糾正了左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）。

左束支起搏假說的提出

關(guān)于希氏束起搏(HBP)糾正LBBB的假說源于增加起搏輸出可以穿透LBBB區(qū)域，從而通過越過阻滯部位直接激動(dòng)左束支（LBB）來糾正LBBB。El-Sherif等在短期研究中首次提出起搏LBB這一概念，在該研究中，運(yùn)用HBP在20V的起搏輸出下激動(dòng)LBB。基于此，Teng等進(jìn)一步推測(cè)可以將起搏電極tip端置于希氏束（HB）遠(yuǎn)端以糾正LBBB。

左束支起搏的研究現(xiàn)狀

黃偉劍等在對(duì)心衰伴L(zhǎng)BBB患者行希氏束起搏時(shí)完成并報(bào)道了首例LBBP。術(shù)中嘗試希氏束起搏以10V/0.5ms輸出不能糾正 LBBB，而將電極導(dǎo)線tip端往心室方向遠(yuǎn)端送入，以0.5V/0.5ms輸出即可糾正LBBB。起搏時(shí)心電圖可見右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）形態(tài)，同時(shí)通過調(diào)整AV間期，使QRS波完全正常化。該患者最終閾值低且穩(wěn)定，心衰癥狀明顯改善，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著提高，左室（LV）容積縮小。陳柯萍等采取經(jīng)室間隔（IVS）的方法對(duì)心動(dòng)過緩患者行左束支起搏。在該研究中，將電極導(dǎo)線tip端置于IVS右側(cè)面，起搏心電圖（ECG）呈現(xiàn)LBBB形態(tài)；隨著電極導(dǎo)線tip端進(jìn)入IVS左側(cè)面，起搏心電圖表現(xiàn)為右束支（RBB）傳導(dǎo)延緩形態(tài)，說明此時(shí)已起搏左束支。值得注意的是，起搏心電圖QRS時(shí)限（111.85±10.77ms）和右室心尖部（154.80±9.85ms）及右室間隔部起搏（165.50±17.80ms）相比顯著縮短，而閾值和兩者相當(dāng)。在自身心律下記錄到LBB電位提示起搏位點(diǎn)位于左束支，可通過三維心臟超聲進(jìn)一步證明電極導(dǎo)線tip端位于IVS左側(cè)面心內(nèi)膜下及其附近。在該研究中，LBBP可以在低輸出的情況下糾正LBBB和RBBB，這對(duì)于特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)生理學(xué)及LBBP臨床應(yīng)用的認(rèn)識(shí)具有重要意義。

左室間隔部起搏與LBBP的區(qū)別

Mafi-Rad等提出了左室間隔部起搏這一技術(shù)，通過特制的電極導(dǎo)線及穿間隔的方法來激動(dòng)IVS左側(cè)面，與右室起搏相比，術(shù)中可觀察到起搏QRS時(shí)限縮短（144±20ms）,但長(zhǎng)于最近報(bào)道的LBBP的QRS時(shí)限（110-130ms）。此外，該技術(shù)并未記錄到LBB和Purkinje電位，而且起搏區(qū)域更加靠近IVS偏心尖部，說明該研究采用的技術(shù)為左室間隔部起搏，并未激動(dòng)LBB。

LBBP的操作要點(diǎn)

在施行LBBP時(shí)，將起搏導(dǎo)線垂直于室間隔是至關(guān)重要的，通常采用左前斜30°或者右前斜30°，該位置在透視下位于三尖瓣環(huán)下方約15-20mm處（如中心插圖所示）。這樣做可以相對(duì)簡(jiǎn)便地將導(dǎo)線螺旋送至室間隔左側(cè)面。通過觀察ECG特征性改變以及記錄到LBB電位有助于指導(dǎo)導(dǎo)線旋進(jìn)室間隔內(nèi)的操作。如中央插圖起搏I(xiàn)VS右側(cè)面可以出現(xiàn)LBBB的QRS形態(tài)。隨著導(dǎo)線的旋入，LBBB形態(tài)會(huì)逐漸消失，直到出現(xiàn)RBBB形態(tài)，說明起搏了左束支（如中心插圖所示）。當(dāng)起搏導(dǎo)線位于左束支或其附近時(shí)，可以記錄到左束支電位。一旦觀察到心電圖及腔內(nèi)電圖呈現(xiàn)LBBP的特點(diǎn)，應(yīng)該立即停止繼續(xù)旋入導(dǎo)線以免室間隔穿孔。

LBBP的相關(guān)機(jī)制研究

鄒建剛等研究表明記錄到左束支電位的LBBP可以和HBP一樣實(shí)現(xiàn)心室的同步化。另一項(xiàng)運(yùn)用三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)的研究進(jìn)一步說明LBBP和HBP可以產(chǎn)生相似的左室激動(dòng)順序。在一項(xiàng)納入33位房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）患者的研究中，李曉飛等報(bào)道LBBP不僅可以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定且低的起搏閾值，更窄的QRS時(shí)限，還可以維持左室機(jī)械同步性。LBBP電學(xué)特點(diǎn)總結(jié)如下：

①V1和V2導(dǎo)聯(lián)中觀察到RBB傳導(dǎo)延緩或阻滯的形態(tài)，表明此時(shí)僅僅激動(dòng)了LBB；

②在大約50%-80% LBBP患者中可記錄到LBB電位。從LBB電位到QRS起始時(shí)限（通常在15-30ms）要短于從HB電位到QRS起始的時(shí)限；

③可以記錄到LVAT大約在80ms左右，表明激動(dòng)通過左束支實(shí)現(xiàn)在左室固有傳導(dǎo)系統(tǒng)中快速擴(kuò)布。

選擇性與非選擇性LBBP

LBBP可以分為選擇性LBBP與非選擇性LBBP。對(duì)于非選擇性LBBP，起搏信號(hào)到QRS起始無等電位線，說明除了左束支以外，還同時(shí)激動(dòng)了心肌成分。反之，對(duì)于選擇性LBBP，從起搏信號(hào)到QRS起始具有明確的等電位線。LBBP通常產(chǎn)生不完全性RBBB（RBB傳導(dǎo)延緩）。依據(jù)縱向分離理論，倘若LBB與RBB之間沒有聯(lián)系，LBBP應(yīng)產(chǎn)生完全性RBBB。而術(shù)中卻常觀察到不完全性RBBB。在LBBP期間，從希氏束逆?zhèn)鞯募?dòng)（或者由于其他機(jī)制激動(dòng)傳導(dǎo)系統(tǒng)右室面）可以激動(dòng)RBB及其分支。然而對(duì)于完全性LBBB的患者，在LBBP期間也可觀察到RBB傳導(dǎo)延緩（不是完全性RBBB），逆?zhèn)骷?dòng)這一解釋似乎說不過去，這說明LBB和RBB之間存在某種橫向聯(lián)系。

LBBP的臨床意義

LBBP最大的優(yōu)勢(shì)在于起搏位點(diǎn)位于傳導(dǎo)病變或易損區(qū)遠(yuǎn)端，與HBP相比，采用穿IVS技術(shù)使LBBP施行起來相對(duì)簡(jiǎn)單，且無需對(duì)電極導(dǎo)線精確定位。LBBP在起搏治療中具有以下意義：

① 對(duì)于心衰伴真性LBBB的患者而言，LBBP可以替代傳統(tǒng)雙室起搏心臟再同步化治療（CRT）；

②對(duì)于難以控制心室率的房顫施行房室結(jié)消融的患者，LBBP可以越過HB及其附近區(qū)域起搏（術(shù)中造成的HB水平以下阻滯或房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯）；

③ LBBP最大的特點(diǎn)是起搏QRS時(shí)限通常＜130ms，顯著短于右室起搏，適用于心動(dòng)過緩的患者；  

④和HBP相比，LBBP閾值低且穩(wěn)定，從而延長(zhǎng)電池壽命且無需備用起搏導(dǎo)線，且更好的R波感知使起搏管理更為簡(jiǎn)單；

⑤ 對(duì)于HBP失敗的患者，采取LBBP是合理的選擇。

LBBP亟待解決的問題

    ①遠(yuǎn)期療效及患者獲益如何，還有待驗(yàn)證；

    ② 缺乏關(guān)于LBBP電極導(dǎo)線安全性評(píng)估的相關(guān)研究；

    ③ LBBP的定義及標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一；

    ④缺乏專門的遞送工具及起搏電極導(dǎo)線。

結(jié)論

左束支起搏能夠跨越傳導(dǎo)病變區(qū)域，產(chǎn)生窄的QRS波以及快速的左室達(dá)峰時(shí)間，LBBP閾值低且穩(wěn)定。LBBP作為一種新興的起搏治療技術(shù)，避免了希氏束起搏及右室起搏的局限性。在臨床實(shí)踐中，需開展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其有效性、安全性及其適用人群。

（張澍教授系全國(guó)政協(xié)委員，國(guó)家心血管病中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科教授、博士生導(dǎo)師、心律失常中心主任）