作為社會(huì)保障制度的重要組成部分，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)發(fā)展迅速，至2014年底，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率已經(jīng)超過(guò)了95%，近乎實(shí)現(xiàn)了“全民參?！?。如果將“廣覆蓋”看作社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性的表現(xiàn)之一，那么越來(lái)越接近“全民參?！保?dāng)然就意味著全體國(guó)民在享有醫(yī)療保障方面變得更加公平。然而，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性不應(yīng)當(dāng)僅僅體現(xiàn)為覆蓋面是否足夠廣，這一制度本身的公平性同樣是十分重要的?！皬V覆蓋”意義上的公平，涉及的是參保人群與非參保人群之間的關(guān)系，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的公平涉及的則是參保人內(nèi)部彼此之間的關(guān)系。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，人們對(duì)前一種公平基本能夠達(dá)成共識(shí)，因?yàn)闊o(wú)論是基于“國(guó)民待遇”還是“可行能力”原則，都沒有理由將一部分人排除在外。但是，人們對(duì)后一種公平，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的公平卻遠(yuǎn)未達(dá)成共識(shí)，甚至缺乏足夠的關(guān)注。

與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相比，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最大的特征就在于其強(qiáng)制性，即主要基于勞動(dòng)契約關(guān)系的強(qiáng)制參保。政府強(qiáng)制參保進(jìn)一步弱化了參保人繳納的保費(fèi)與其健康風(fēng)險(xiǎn)以及得到的醫(yī)療服務(wù)之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，因此必然包含再分配因素。例如，一個(gè)對(duì)自己健康狀況有清醒認(rèn)識(shí)并且能夠做出理性選擇的人，如果在強(qiáng)制參保時(shí)繳納的保費(fèi)高于自愿購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的保費(fèi)，那么就意味著他“補(bǔ)貼”了其他參保人。既然強(qiáng)制參保的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)總是包含再分配因素，那么問(wèn)題就在于，什么樣的再分配才是“公平”的？

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)符合這樣的公平原則，即可以包含一定程度的正向再分配，但不應(yīng)當(dāng)包含反向再分配。也就是說(shuō)，可以允許參保人群中出現(xiàn)系統(tǒng)性的“富人補(bǔ)貼窮人”，但至少不能出現(xiàn)系統(tǒng)性的“窮人補(bǔ)貼富人”。這不僅是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度福利屬性的內(nèi)在要求，同時(shí)也符合羅爾斯“差別原則”這一較弱的倫理標(biāo)準(zhǔn)。盡管與完全不存在再分配相比，沒有任何先驗(yàn)的理由認(rèn)為正向再分配比反向再分配更可??；但是，如果再分配一定不可避免，那么基于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的福利屬性，則有理由認(rèn)為正向再分配更可取。然而現(xiàn)實(shí)是，我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有一定的反向再分配的性質(zhì)。

當(dāng)前醫(yī)保體系中存在“反向再分配”

目前我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，包括三個(gè)板塊——城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（城職保）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（城居保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）。其中，城職保最接近真正的“保險(xiǎn)”，即醫(yī)保資金幾乎全部來(lái)自參保人的繳費(fèi)，同時(shí)每一位參保人都享有使用這筆資金的權(quán)益。而城居保和新農(nóng)合由于涉及較多的財(cái)政補(bǔ)貼，從而福利色彩更為濃厚。

先來(lái)分析城職保。按照我國(guó)現(xiàn)行的社保繳費(fèi)制度，城職保的繳費(fèi)主要以勞動(dòng)關(guān)系為依據(jù)，由用人單位和個(gè)人共同分擔(dān)，總費(fèi)率大約為8%—10%，即工資的8%—10%用于繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。從形式上看，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率類似于比例稅制，即所有人都按照同樣的比例繳納保費(fèi)。但問(wèn)題在于，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)（類似于稅基）存在一個(gè)上下限，即當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的60%—300%；工資低于社會(huì)平均工資60%的，按照60%計(jì)算；高于300%的，按照300%封頂，超出部分不再繳費(fèi)。這意味著，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)事實(shí)上是累退的，即隨著工資收入的增加（超過(guò)社會(huì)平均工資300%），醫(yī)保繳費(fèi)占工資的比重最終是下降的。在現(xiàn)有制度下，許多用人單位按照最低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為員工繳納社保費(fèi)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)并不存在繳費(fèi)數(shù)量與醫(yī)療待遇水平之間“多繳多得”的激勵(lì)機(jī)制，從而員工也有激勵(lì)通過(guò)低報(bào)工資水平來(lái)逃避個(gè)人所得稅和社保繳費(fèi)。而且，地方政府為了招商引資發(fā)展經(jīng)濟(jì)，往往對(duì)本地企業(yè)逃避社保繳費(fèi)采取默許的態(tài)度，甚至將其作為一項(xiàng)事實(shí)上的“優(yōu)惠政策”。有人粗略估計(jì)，目前按照當(dāng)?shù)刈畹蜆?biāo)準(zhǔn)繳納社保費(fèi)的企業(yè)和個(gè)人，其比重高達(dá)70%。因此，如果考慮到社保繳費(fèi)基數(shù)低于實(shí)際工資水平這一事實(shí)，那么基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)環(huán)節(jié)的累退性就大大增強(qiáng)了。按照稅負(fù)公平的“支付能力”原則，醫(yī)保繳費(fèi)的累退性就意味著“窮人負(fù)擔(dān)重、富人負(fù)擔(dān)輕”，這無(wú)疑是一種“反向再分配”。

再來(lái)看醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷規(guī)則雖然繁雜且各地不盡相同，但基本的框架有兩點(diǎn)：起付線和報(bào)銷比例。也就是說(shuō)，患者通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)時(shí)，首先醫(yī)藥費(fèi)要達(dá)到一定額度才能報(bào)銷，這就是起付線；其次，超出起付線的部分，按照某一比例以醫(yī)保資金報(bào)銷，這就是報(bào)銷比例。但無(wú)論是起付線還是報(bào)銷比例，對(duì)不同收入水平的人都是一樣的。面對(duì)同樣的起付線和報(bào)銷比例，醫(yī)療費(fèi)用支出越多，享受醫(yī)保資金的“好處”就越大。因此總體上講，如果把所有的患者分為“窮人”和“富人”兩個(gè)組，“富人”從醫(yī)保資金中得到的“好處”大于“窮人”。這就意味著，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，同樣存在“反向再分配”。應(yīng)當(dāng)指出的是，醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的“反向再分配”，不僅存在于城職保板塊，同樣存在于城居保和新農(nóng)合板塊。而且，由于城居保和新農(nóng)合實(shí)行的是類似于人頭稅的固定額度繳費(fèi)，因此繳費(fèi)環(huán)節(jié)的累退性要比城職保更強(qiáng)。而所謂“兩保合一”即城居保和新農(nóng)合合并，即使在籌資水平和報(bào)銷待遇方面統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍不會(huì)改變繳費(fèi)環(huán)節(jié)和醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)累退性的實(shí)質(zhì)，反向再分配依然存在。

此外，城職保板塊當(dāng)中存在的另一種系統(tǒng)性反向再分配，發(fā)生在在職職工和退休職工之間，即在職職工補(bǔ)貼了退休職工。理論上講，假設(shè)這種系統(tǒng)性再分配能夠持續(xù)下去，即第二代人補(bǔ)貼第一代人，第三代人補(bǔ)貼第二代人……那么退休職工是否繳納保費(fèi)并不重要。但問(wèn)題在于，我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的發(fā)展趨勢(shì)決定了這種“系統(tǒng)性再分配”不可持續(xù)。我們即將面臨的是人口加速老齡化的局面，也就是說(shuō)第二代人比第一代人少，第三代人比第二代人少，即使人均醫(yī)療費(fèi)用不再上漲（實(shí)際上是不可能的），第二代、第三代人群的人均繳費(fèi)額必須越來(lái)越高才能保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)。如果考慮到人均醫(yī)療費(fèi)用的上漲速度高于人均收入增長(zhǎng)速度這一趨勢(shì)，那么城職保資金“穿底”的結(jié)局幾乎是必然的。從這一意義上講，“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”就是必然的選擇。

累進(jìn)稅有助扭轉(zhuǎn)“反向再分配”

如果在城職保板塊的醫(yī)保資金中投入財(cái)政資金，是否有助于降低反向再分配程度？答案是否定的。在我國(guó)目前的財(cái)稅體制下，通過(guò)財(cái)政投入的形式補(bǔ)貼醫(yī)保資金，恐怕只能加劇而不能緩解反向再分配。原因在于，我國(guó)目前以間接稅為主的稅制結(jié)構(gòu)，總體上具有累退性，即窮人的稅負(fù)高于富人。這一點(diǎn)不僅是理論推斷，而且已有實(shí)證研究證明。我國(guó)目前的稅制結(jié)構(gòu)中，間接稅即增值稅、營(yíng)業(yè)稅、消費(fèi)稅等占全部稅收收入的70%左右，而企業(yè)所得稅、個(gè)人所得稅等直接稅，只占稅收收入的25%（剩下5%左右是其他小稅種）。間接稅最大的特征是具有累退性，相反，直接稅則往往具有累進(jìn)性。城職保繳費(fèi)環(huán)節(jié)本身就具有累退性，而以間接稅為主的稅收收入，其累退性可能要比社保費(fèi)更嚴(yán)重。如果財(cái)政資金的主要來(lái)源是稅收收入的話，那么，以同樣具有累退性、甚至累退程度更強(qiáng)的稅收收入來(lái)補(bǔ)貼城職保板塊的醫(yī)保資金，不僅不能緩解、甚至還會(huì)加劇它的反向再分配效果。

因此，就基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域而言，從公平角度出發(fā)，如果一定要“加大財(cái)政投入”或者“財(cái)政兜底”，那么也應(yīng)該投入到城居保和新農(nóng)合板塊，而不能投入到城職保板塊。理論上講，對(duì)于主要靠社保繳費(fèi)融資的城職保板塊，采取累進(jìn)繳費(fèi)率應(yīng)能夠緩解反向再分配程度，但在我國(guó)目前的社保審計(jì)制度下，恐怕很難保證其實(shí)施。要從根本上避免包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)保障的反向再分配，必須使整個(gè)稅收體制從間接稅為主轉(zhuǎn)向直接稅為主，并且逐步開征具有累進(jìn)性質(zhì)的財(cái)產(chǎn)稅、遺產(chǎn)稅、贈(zèng)與稅等稅種。理論和實(shí)踐都表明，這是通過(guò)財(cái)稅途徑抑制貧富差距的必要條件。

作者：中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 張琦