醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”。保護好這筆“救命錢”，要靠長效的監(jiān)管機制

前不久，國家醫(yī)保局飛行檢查組赴湖南、四川等地進行檢查，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構(gòu)存在分解住院、重復(fù)收費等違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤榇?，國家醫(yī)保局要求各地完善醫(yī)保基金管理，并督促有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)盡快改正違規(guī)行為。

我國基本醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)13.4億，基本實現(xiàn)人員全覆蓋，醫(yī)?；鸹I資規(guī)模越來越大，人民群眾看病越來越有保障。近年來，我國打擊騙保的力度不可謂不強，但個別醫(yī)療機構(gòu)仍舊存在違規(guī)行為。從主觀因素看，一些醫(yī)療機構(gòu)為了追求經(jīng)濟效益，故意采用各種手段騙取醫(yī)保資金，比如分解住院等；從客觀因素看，我國醫(yī)療定價中體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)的收費偏低，一些醫(yī)療機構(gòu)為了補償成本，只好“打擦邊球”，違規(guī)套取醫(yī)保資金。

國家醫(yī)保局成立一年多，積累了許多有效的監(jiān)管經(jīng)驗。但是，目前還缺乏統(tǒng)一的醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)，這就導(dǎo)致行政執(zhí)法和處罰依據(jù)不足。例如，有的醫(yī)保違規(guī)行為缺乏法定標(biāo)準(zhǔn)，查處之后存在爭議或難以處罰。因此，應(yīng)盡早出臺全國統(tǒng)一的監(jiān)管法律法規(guī)，明晰醫(yī)保違規(guī)行為類別和法律責(zé)任，形成一套規(guī)范性的法律法規(guī)文件。

打擊騙保行為，必須加強執(zhí)法隊伍建設(shè)。目前，醫(yī)保執(zhí)法隊伍力量薄弱，存在人數(shù)不足、專業(yè)能力不強等現(xiàn)象。醫(yī)療是一個高度專業(yè)的領(lǐng)域，許多診療項目復(fù)雜，內(nèi)行看門道，行外看熱鬧。例如，一臺復(fù)雜的心臟手術(shù)，哪些費用是合理花費，哪些項目不能分開收費，只有專業(yè)人員才能搞明白。因此，醫(yī)保執(zhí)法隊伍中既要有懂醫(yī)保的人才，也要有懂醫(yī)療的人才。

打擊騙保行為，必須借助信息化手段。根據(jù)一些保險公司的經(jīng)驗，精算師團隊善于使用大數(shù)據(jù)分析，在應(yīng)對騙保行為中形成了比較成熟的做法。我國醫(yī)療機構(gòu)就診數(shù)據(jù)量很大，如果沒有大數(shù)據(jù)分析，單靠人腦，很難在浩如煙海的就診數(shù)據(jù)中找到蛛絲馬跡。因此，用好醫(yī)療大數(shù)據(jù)的“慧眼”，可以有效提高醫(yī)保監(jiān)管水平。

加強醫(yī)保資金監(jiān)管，必須同步推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。目前，很多醫(yī)生的勞動價值無法得到合理體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的付出與收入不成比例。只有建立科學(xué)合理的醫(yī)療價格體系，才能充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，讓醫(yī)?；鸶玫刂吾t(yī)療行業(yè)發(fā)展。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”。保護好這筆“救命錢”，要靠長效的監(jiān)管機制。我國醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量龐大，管理水平參差不齊，監(jiān)管好醫(yī)保基金是一項長期的任務(wù)。希望有關(guān)部門早日建立一套科學(xué)有效的監(jiān)管制度，堵住“跑冒滴漏”，讓每一分錢都用到看病治病上。