全國政協(xié)委員、北京大學第一醫(yī)院心內科主任霍勇：

在有效的分級診療體系中設計多點執(zhí)業(yè)

分級診療和多點執(zhí)業(yè)之間存在很多內在聯(lián)系。從政策落地上看，目前分級診療和多點執(zhí)業(yè)仍然面臨制度壁壘，政策難以得到有效落實。主要的問題有四個方面：

首先，分級診療概念的內涵還沒有十分明確。盡管30年前，或者說中華人民共和國成立以來，中國有全世界都認可的最好的醫(yī)療體系，那時候有典型的村、鄉(xiāng)、縣三級診療，加上市、省、國家，一共六級，醫(yī)療體系是很完善的。到今天，這種體系已被打破并被設計重建。但上個世紀六七十年代的分級就醫(yī)狀態(tài)是計劃經(jīng)濟的產(chǎn)物，和現(xiàn)在提倡的分級診療不是一個概念。現(xiàn)在的分級診療設計，旨在實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療服務最大程度的可及性。

什么叫可及性？分級診療最基本的設計是扁平化，常見病在基層、村鎮(zhèn)、社區(qū)解決就可以了。實現(xiàn)扁平化要解決區(qū)域醫(yī)療的問題，這里有兩個方面的障礙：一方面是人，醫(yī)生沒有均質化；另外一方面是學科，醫(yī)院學科各有側重，不均衡。目前，培養(yǎng)人才由醫(yī)院培養(yǎng)，沒有國家標準培養(yǎng)體系，所以醫(yī)療人才的均質化距離百姓需求還有很大的距離。而如果沒有均一化的質量，分級診療很難實現(xiàn)。

第二，分級診療應當明確主體。病人有健康、保健的需求，這些需求中的一部分應該由政府、社會或者說納稅人所繳納的稅費解決，這是公共福利，也就是我們所說的公益性。但是醫(yī)院不可能是無止境的公益實體，基本醫(yī)療或者是基本健康保障的責任應該由政府承擔。

與此同時，還應該重視市場在分級診療制度建設中應該發(fā)揮的作用。分級診療的另外一個主體就是市場化的主體，它在政府基本醫(yī)療保障的基礎上，為社會提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。這種市場化的差別服務資金來源，可以包括社會資本、各種社會保險等。

第三，分級診療要實現(xiàn)兩條腿走路。現(xiàn)在分級診療主要由政府在做，就好像公立醫(yī)療機構一條腿在走路，“市場”這條腿目前是絕對的配角，這種狀況需要改變。未來，政府應該只負擔最基本的公益醫(yī)療，余下的服務應該充分發(fā)揮市場能動性，利用市場資源，來推動從基本保健到疾病救治，再到一系列?？圃\療的結構性醫(yī)療服務體系建設。

第四，要敢于直視多點執(zhí)業(yè)存在的困難。早在2015年，落實醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)就被寫入了政府工作報告，幾年時間過去，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)依然面臨著彈簧門、玻璃門，并沒有實質上的推進。多點執(zhí)業(yè)目前面臨的困難很多，諸如很多醫(yī)院不讓做、院長不支持等。解決這些困難還要有賴于政府給予政策支持，無論從學科建設還是人才培養(yǎng)，以及滿足差異化的主觀需求來講都是如此。

長遠來說，多點執(zhí)業(yè)的設計一定是在有效的分級診療體系中?？陀^來講，多點執(zhí)業(yè)一定不是所有的醫(yī)生都來參加。因為多點執(zhí)業(yè)既受醫(yī)生培養(yǎng)年限和職業(yè)經(jīng)驗的限制，還要滿足市場供需平衡的需求。醫(yī)院有積極性或者醫(yī)院有這種需求，就可以推行醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。實際上，只有醫(yī)生的收入，有相當一部分在社會服務或者是在商業(yè)模式下得到回報，多點執(zhí)業(yè)才有可能。

實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)確實還有很長的路要走，我們也可借鑒國際上的經(jīng)驗。比如美國有很多醫(yī)生集團平臺，醫(yī)生可在一個平臺上尋找適合自己的專業(yè)開展多點執(zhí)業(yè)。在我國，醫(yī)生集團平臺還處于初步探索階段。今年兩會上，我提出“關于醫(yī)生集團成為醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊地點的提案”，希望政府真正把醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點和執(zhí)業(yè)資質分開，在建立醫(yī)生集團方面發(fā)揮作用。

全國政協(xié)委員、中國醫(yī)師協(xié)會志愿醫(yī)師分會主任委員凌鋒：

推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)助力扶貧攻堅

推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)是助力扶貧攻堅重要舉措。目前，因病返貧依然是阻礙決勝全面建設小康社會的重要因素。去年我參加全國政協(xié)組織的調研，發(fā)現(xiàn)被調研地區(qū)的因病返貧率超過了40%。這是一個非?？膳碌臄?shù)字，同時也說明貧困地區(qū)基層醫(yī)院的“底”沒兜住。

作為中國醫(yī)師協(xié)會志愿醫(yī)師分會的主任委員，最近兩年我?guī)ьI中國志愿醫(yī)師團隊分赴全國70多個國家級貧困縣，開展醫(yī)療技術扶貧。我們也還在國際上開展扶貧援助。今年，中國志愿醫(yī)生計劃分赴208個國家級貧困縣，繼續(xù)開展醫(yī)療技術扶貧。我們技術扶貧不是“一陣風”，而是希望像種子扎根地方一樣，為當?shù)亓粝乱恢д嬲蛔叩尼t(yī)療隊，所以會跟扶貧地建立長期的合作幫扶關系。而這些行動，都涉及醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)。

雖然早在幾年前，推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)就被寫入了政府工作報告。但實際上真正做到多點執(zhí)業(yè)并不容易。這首先需要國家在法律層面明確許可醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的合法性。

醫(yī)療行為不同于一般的志愿者行動，醫(yī)療行為是需要法律許可的。目前我國醫(yī)生“單位人”的身份，在很大程度上制約了志愿醫(yī)生幫扶行動的開展。因為90%的醫(yī)生都屬于醫(yī)院，醫(yī)院管著醫(yī)生的工資、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等，自然會以各種理由限制醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。因而建議，既然醫(yī)生志愿活動是公立醫(yī)院公益性的重要組成部分，可以和公立醫(yī)院幫扶貧困地區(qū)的公派任務結合起來，讓志愿醫(yī)生光明正大地去做公益事業(yè)，比如說給一定的公益假去參加健康扶貧活動，在貧困地區(qū)駐扎兩三個月，而不是像候鳥一樣飛來飛去。

那么如何鼓勵醫(yī)院放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)呢？實際上相關的政策和方案還沒有定下來。所以建議國家主管部門出臺法律條文細則，明確醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè)范圍和時間等，比如允許醫(yī)生可以在所屬醫(yī)院里工作4天或者4天半，或者必須5天，周末的時間自由支配。只有在法律的層面上明確了醫(yī)生是社會公共資源，并從法律上去保障醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)，才能真正改變目前醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)“叫好不叫座”的現(xiàn)狀。

多點執(zhí)業(yè)的第二個難點，在于每一位醫(yī)生是否在名譽、技術、能力方面做好了準備，讓自己不依附于醫(yī)院也能夠在社會上立足?，F(xiàn)在的狀況是醫(yī)生依附于醫(yī)院，醫(yī)生的水平高低受醫(yī)院影響更大。就好比廟大和尚小也無所謂，只要廟大香火照樣旺。但是，多點執(zhí)業(yè)要求醫(yī)生自己出去“念經(jīng)”，就要看醫(yī)生的“經(jīng)”念得好不好，跟之前的廟沒什么關系。做好這樣的準備，也需要一個過程。

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究室主任苗艷青：

建立激勵機制支持醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)生集團建設

分級診療和醫(yī)聯(lián)體都不是新詞。在新醫(yī)改之前，勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療實行的都是分級診療，醫(yī)聯(lián)體概念早在1986年就出現(xiàn)過，直到2000年之后才開始銷聲匿跡。為什么老概念被重新提起呢？為什么當時的醫(yī)聯(lián)體沒有成功？我想與以下三個因素有關：

第一是醫(yī)保支付體系不完整，原來搞醫(yī)聯(lián)體建設時，我國還沒有基本醫(yī)療保障制度體系，而目前我國已經(jīng)基本建立了全民醫(yī)療保障制度體系；第二缺乏信息化發(fā)展技術，沒有信息化做支撐，醫(yī)聯(lián)體內部無法實現(xiàn)真正的互聯(lián)互通，那么就無法提高醫(yī)療服務的可及性和可獲得性；第三，缺乏醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策。雖然醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度早在2009年就被納入新一輪醫(yī)改指導方案，但直到今天，還是遇到了很多政策上的瓶頸。2014年，醫(yī)生集團的出現(xiàn)可能是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的新載體，為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和醫(yī)聯(lián)體建設提供了可操作的途徑。所以，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》把醫(yī)生集團這樣一個新名詞寫進去了。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)為什么這么重要呢？余秋雨在《冰河》里寫到，這普天下為什么到處病患卻又人丁興旺？答案竟然與一大批“流動醫(yī)生”有關。醫(yī)生如果只是坐守一地，等人上門，那就違背了醫(yī)業(yè)之本。因此，小郎中走街串巷，中郎中聞訊趕到，大郎中沒有邊界。我們說醫(yī)者也好，上醫(yī)也好，執(zhí)業(yè)應該是沒有邊界的，是流動的，這也是醫(yī)生集團出現(xiàn)的重要原因。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前僅由醫(yī)生牽頭成立的醫(yī)生集團就有160家之多。

但總體而言，目前醫(yī)生集團進入了一個不溫不火的發(fā)展階段。作為一個新事物，醫(yī)生集團到底需要什么？國際經(jīng)驗可以給我們一些思考。美國的醫(yī)生集團發(fā)展最完善，1983年，醫(yī)生被雇傭的比例已經(jīng)達到40%，到2016年，根據(jù)美國醫(yī)師協(xié)會的數(shù)據(jù)，團體執(zhí)業(yè)達到了60%以上。但是奧巴馬醫(yī)改等一系列改革，促使醫(yī)生們又回到醫(yī)院。所以醫(yī)生集團最好是輕資產(chǎn)上陣，而不是過幾年以后又必須回到建醫(yī)院上的老路上。

今年是深化醫(yī)改方案實施10周年，也是新中國建國70周年。在醫(yī)改的10年里，主要是補短板。那么我們還有沒有下一個醫(yī)改10年。我個人認為是有的，我想下一個10年醫(yī)改主要是改醫(yī)生和改藥品。當前醫(yī)聯(lián)體建設熱火朝天，那么能不能在醫(yī)生集團和醫(yī)聯(lián)體建設中讓醫(yī)生發(fā)揮更大作用，從而把醫(yī)生這樣一個最有活力發(fā)展要素動力釋放出來，真正起到優(yōu)化配置資源的作用，我認為需要重新建立一套有效的激勵機制。因而作為政策研究者，建議政府部門能夠真正建立激勵機制，促進優(yōu)質醫(yī)療服務資源尤其是醫(yī)生資源下沉，來推進分級診療和多點執(zhí)業(yè)。

全國政協(xié)委員、阜外醫(yī)院心律失常診治中心主任張澍：

調動公立醫(yī)院參與多點執(zhí)業(yè)積極性

分級診療和多點執(zhí)業(yè)是兩個問題，但卻圍繞的是一個目標，就是來真正解決老百姓身邊的健康問題。

實際上要解決分級診療和多點執(zhí)業(yè)的問題，我們不僅要學習國外的先進經(jīng)驗，更要用中國的方法來解決中國的問題。但是怎樣找到一個切合點，解決老百姓真正的實際困難，值得深思。比如，老百姓看病選擇到家門口的醫(yī)院還是到知名度更高的醫(yī)院？這些都是很實際的問題，需要讓政府在強大的公立醫(yī)院體系下，進一步發(fā)揮作用。

公立醫(yī)院如何在分級診療和多點執(zhí)業(yè)方面發(fā)揮好它的主導性呢？拿我所在的阜外醫(yī)院來說，作為國家心血管病中心，近幾年阜外醫(yī)院通過省部共建，建設了幾個心血管病區(qū)域性醫(yī)療中心，如云南阜外醫(yī)院、阜外華中心血管病醫(yī)院、阜外深圳醫(yī)院等，并從北京的阜外醫(yī)院派駐專家前往區(qū)域醫(yī)療中心。其中云南阜外醫(yī)院已經(jīng)為當?shù)刎毨和难懿【戎巫隽舜罅抗ぷ?，這些患者以往能夠有北京的專家救治，“比上天還難”。并且，近一年來，云南阜外醫(yī)院已收治了大量來自云南及云南周邊東南亞地區(qū)的患者，切實提高了當?shù)匦难懿〉脑\治水平。

所以我的建議是，換一個角度來思考，如何主動地調動和發(fā)揮公立醫(yī)院在分級診療和多點執(zhí)業(yè)方面的積極性，這樣就可以避免公立醫(yī)院在諸多利益上和管理上的沖突，來推進分級診療和多點執(zhí)業(yè)。

十二屆全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨科主任溫建民：

鼓勵社會力量辦醫(yī)參與分級診療和多點執(zhí)業(yè)

分級診療怎么分？目前關于分級診療的定義、政策和措施都還有待完善。但一個明確的事實是，現(xiàn)在分級診療多數(shù)都是在公立醫(yī)院這個系統(tǒng)運行，社會力量辦醫(yī)的機構參加的不多，甚至公立醫(yī)院把病人轉到社會力量開辦的醫(yī)院，還是一個禁區(qū)。實際上，一些社會資本辦醫(yī)的資源也是很豐富的，很多床位是空的，醫(yī)療條件也很好，但是公立醫(yī)院的院長或者是醫(yī)生不敢跟他們聯(lián)合。因此，建議國家出臺一視同仁的相應政策和措施，鼓勵社會資本辦醫(yī)也參與分級診療。

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)也面臨著問題。從國家層面來說，實行并鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)對老百姓是有利的，也是讓醫(yī)生回歸醫(yī)生本來的面貌，解決百姓看病難、看病貴的一個措施。早在2000多年前，名醫(yī)扁鵲就多點執(zhí)業(yè)，他有時候來到秦國行醫(yī)，有時候又到了齊國行醫(yī)。在國際上或者在中國香港，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)都是一種常見現(xiàn)象，但在內地推行起來還很困難。

制約多點執(zhí)業(yè)推行的主要因素是什么呢？是公立醫(yī)院很多院長不歡迎、不支持、不執(zhí)行多點執(zhí)行政策，有的醫(yī)院還出臺有悖于醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的土政策。公立醫(yī)院集中著絕大部分的優(yōu)質人才資源，如果公立醫(yī)院院長們不支持這一政策，多點執(zhí)業(yè)這一惠民舉措是得不到落地的。而社會力量辦醫(yī)的醫(yī)療機構是歡迎和支持醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的。因此，建議各級衛(wèi)生行政主管部門，應出臺文件，針對性地清理所管轄醫(yī)院現(xiàn)行的有悖于國家鼓勵多點執(zhí)業(yè)政策的不合理規(guī)定，排除目前多點執(zhí)業(yè)政策不能落地的主要障礙。

另外，讓中醫(yī)也參加分級診療。其實，相對于三甲醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)生水平，很多基層醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)生水平并不低，他們每天接診大量患者，積累了很多豐富的經(jīng)驗，建議相關部門出臺符合中醫(yī)執(zhí)業(yè)規(guī)律的分級診療政策。