■ 釋疑

對(duì)于在職職工，北京市門(mén)診報(bào)銷(xiāo)起付線為1800元，住院第一次報(bào)銷(xiāo)的起付線為1300元，且門(mén)診和住院的報(bào)銷(xiāo)比例也不一樣。

北京市在職職工在門(mén)診醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例為70%，而如果符合11種特殊病范圍，參保職工的報(bào)銷(xiāo)將全部按照住院報(bào)銷(xiāo)的起付線和報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)。在職職工在三級(jí)醫(yī)院，扣除起付線外，花費(fèi)4萬(wàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)到95%。

“‘門(mén)診特殊病’外，參保人員按住院報(bào)銷(xiāo)的結(jié)算周期是90天。90天內(nèi)，第一個(gè)起付線的標(biāo)準(zhǔn)是1300元。如超過(guò)90天的周期，就要按第二次起付線‘650元’的標(biāo)準(zhǔn)，再計(jì)算一個(gè)起付線標(biāo)準(zhǔn)?！笔腥松缇轴t(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋。

不過(guò)，如果符合11種特殊病范圍，參保職工按照住院報(bào)銷(xiāo)的結(jié)算周期則為360天，在360天內(nèi)只收取一個(gè)起付線。“也就是說(shuō)，只要超過(guò)了1300元，在360天的結(jié)算周期里，都可以按住院比例報(bào)銷(xiāo)，不再另計(jì)算起付線?！边@位負(fù)責(zé)人解釋。

“門(mén)診特殊病”如何走完備案流程？

在醫(yī)院“一站式”完成備案

在門(mén)診特殊病審批流程簡(jiǎn)化之前，參保人員需經(jīng)過(guò)就診醫(yī)院領(lǐng)取申報(bào)審批單、醫(yī)生簽字，參保單位蓋章以及區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批等多個(gè)環(huán)節(jié),參保人員普遍反映手續(xù)復(fù)雜、辦理時(shí)間長(zhǎng)，加之患特殊病的參保人員健康狀況欠佳，往返奔波很不便。

據(jù)悉，北京簡(jiǎn)化了門(mén)診特殊病審批流程，由“審批”變“備案”?；奸T(mén)診特殊病的參保人員可直接在所選的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院填寫(xiě)申報(bào)表，由醫(yī)師簽字后，持社保卡到醫(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)，實(shí)現(xiàn)申報(bào)、備案、待遇查詢(xún)及治療等手續(xù)“一站式”完成，無(wú)需再到單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，減輕了患者負(fù)擔(dān)。

對(duì)于異地安置或長(zhǎng)期派駐外地工作人員，患門(mén)診特殊病選擇異地定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)，可持社?？ā⒃\斷證明及申報(bào)表到參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

參保人員如因病情需要，變更門(mén)診特殊病定點(diǎn)醫(yī)院，可持社?？ㄔ谠t(yī)院結(jié)清費(fèi)用辦理注銷(xiāo)手續(xù)后，次日即可持社?？ǖ叫逻x定的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院辦備案手續(xù)。

北京現(xiàn)有近5.4萬(wàn)門(mén)診特殊病患者按簡(jiǎn)化流程申報(bào)。

■ 回應(yīng)

市人社局：全方位監(jiān)督打擊“大處方”

對(duì)于此次調(diào)整是否會(huì)增加北京醫(yī)?；鹬С鲲L(fēng)險(xiǎn)，市人社局介紹，為保障醫(yī)?；鸷侠硎褂谩⑹罩胶?，近年來(lái)，北京不斷加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)生工作站，加強(qiáng)對(duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)的監(jiān)管，以及對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的審核結(jié)算和監(jiān)督。

“本次醫(yī)保增加報(bào)銷(xiāo)藥品后，將進(jìn)一步增加醫(yī)?；鹬С?。醫(yī)保部門(mén)將按照‘堅(jiān)守底線、突出重點(diǎn)、完善制度、引導(dǎo)預(yù)期’的要求，堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，克服浪費(fèi)?！笔腥松缇窒嚓P(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

據(jù)悉，北京市人社局針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師進(jìn)行全方位監(jiān)督。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，北京將利用全市2188家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的門(mén)診醫(yī)生工作站，完善門(mén)診信息標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范上傳數(shù)據(jù)，并進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助審核；建立實(shí)時(shí)監(jiān)控指標(biāo)，將疑似存在不合理使用的數(shù)據(jù)添加可疑標(biāo)識(shí)，由審核人員進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和審核。

針對(duì)參保人員，北京建立個(gè)人就醫(yī)信息監(jiān)控預(yù)警功能，設(shè)立就醫(yī)頻次、費(fèi)用累計(jì)、重點(diǎn)監(jiān)控等9個(gè)監(jiān)控指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)約談，對(duì)確實(shí)有違規(guī)的參保人員進(jìn)行警告、追回費(fèi)用、改變結(jié)算方式等處理。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘，綜合分析醫(yī)師的診療行為，篩選出不合理診療用藥導(dǎo)致醫(yī)保基金浪費(fèi)的醫(yī)師名單，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，可停止其開(kāi)具處方的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，有針對(duì)性打擊“大處方”、“濫開(kāi)藥”。