賬本中的醫(yī)改：縣級(jí)公立醫(yī)院告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后

　　在我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革中，取消藥品加成、建立多渠道補(bǔ)償機(jī)制是實(shí)行醫(yī)藥分開的重要舉措。半月談?dòng)浾咄ㄟ^對(duì)比分析陜西、山西、湖北等地三家試點(diǎn)醫(yī)院取消藥品加成前后的財(cái)務(wù)賬本變化，從中發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)院改革前后收入變化以及面臨的可持續(xù)發(fā)展困境。

　　從賬本看收入：向患者讓利后醫(yī)院負(fù)擔(dān)增加

　　將藥品價(jià)格提高一定比例向患者銷售，其中的收益是縣級(jí)公立醫(yī)院在實(shí)行醫(yī)藥分開前的重要收入來源之一。陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院于2011年開始試點(diǎn)公立醫(yī)院改革，同年取消藥品加成，進(jìn)行統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一價(jià)格和統(tǒng)一配送。半月談?dòng)浾邚倪@家醫(yī)院的賬本上看到，2011年至2013年，醫(yī)院的藥品銷售額分別為2163.7萬元、3130萬元和4542萬元，均超過醫(yī)院當(dāng)年總收入的35%。以2013年為例，取消的15%藥品加成，讓醫(yī)院減少收入680余萬元。

　　鎮(zhèn)安縣醫(yī)院院長(zhǎng)陳訓(xùn)說：“藥品零差率銷售對(duì)患者來說確實(shí)得到了實(shí)惠，但我們醫(yī)院一年開支近1億元，在割讓這部分利益后收入明顯下降，日子越來越緊巴也是不爭(zhēng)的事實(shí)。”

　　位于中部地區(qū)的湖北省通城縣自2012年9月實(shí)行公立醫(yī)院綜合改革，取消了藥品加成。通城縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)金凌應(yīng)給記者看了醫(yī)院的賬本：實(shí)行藥品進(jìn)購(gòu)銷售零差價(jià)1年以來，醫(yī)院為患者直接讓利1100多萬元，但在財(cái)政補(bǔ)償一項(xiàng)，政府給醫(yī)院的投入只有60萬元。

　　記者在采訪中了解到，為彌補(bǔ)取消藥品加成后醫(yī)院收入的減少部分，各地均出臺(tái)配套政策增加醫(yī)院收入。一些地方由各級(jí)政府全額按比例分?jǐn)偹幤妨悴盥恃a(bǔ)償，一些地方則采取財(cái)政補(bǔ)償和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相結(jié)合的辦法，在政府補(bǔ)償一定比例的同時(shí)，適度提高診查、護(hù)理、治療等費(fèi)用。

　　山西省目前有83個(gè)縣開展縣級(jí)公立醫(yī)院改革。在建立破除以藥養(yǎng)醫(yī)補(bǔ)償機(jī)制方面，山西省政府出臺(tái)文件，對(duì)醫(yī)院由此減少的合理收入通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償，其中財(cái)政補(bǔ)償60%，醫(yī)療價(jià)格調(diào)整40%。山西省清徐縣醫(yī)院2013年藥品銷售額為2900多萬元，實(shí)行藥品零差率銷售1年多來，醫(yī)院虧損了258萬元。清徐縣醫(yī)院院長(zhǎng)康文娟說，取消藥品加成是牽一發(fā)而動(dòng)全身，制度設(shè)計(jì)與醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行哪怕只是略有差異，都會(huì)給醫(yī)院運(yùn)營(yíng)帶來深遠(yuǎn)影響。

　　從賬本看投入：“雙管齊下”補(bǔ)不齊藥價(jià)缺口

　　記者對(duì)比賬本后發(fā)現(xiàn)，這些地方在藥品加成取消后，出臺(tái)的財(cái)政補(bǔ)償和價(jià)格調(diào)整的政策都難以補(bǔ)齊藥品收入減少的缺口。同時(shí)，一些藥品價(jià)格不降反升、部分低價(jià)藥難以尋覓，以及藥品回扣無法徹底根除等新問題產(chǎn)生，也使醫(yī)藥分開的改革效果打了折扣。

　　在一些西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，政府制定了由財(cái)政“取消多少補(bǔ)償多少”的政策，卻因?yàn)榈胤截?cái)力有限而難以落實(shí)。陜西省鎮(zhèn)安縣是國(guó)家級(jí)貧困縣，記者在縣醫(yī)院賬本上看到，陜西省財(cái)政廳以2011年2163.7萬元的藥品銷售作為基數(shù)，從當(dāng)年至2013年每年應(yīng)補(bǔ)償324萬元、470萬元、681.53萬元，但3年實(shí)際累計(jì)撥付僅為210萬元，還有1100多萬元藥品差補(bǔ)沒有到位。

　　山西省清徐縣在取消藥品加成后，采取“五升兩降”對(duì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，將診查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)上調(diào)13%，床位費(fèi)上調(diào)36%，醫(yī)用設(shè)備檢查費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)降低10%。其中藥品直接讓利患者340.1萬元，檢驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)降低后讓利患者176.6萬元。但是診查、治療等費(fèi)用的上調(diào)難以補(bǔ)上這部分讓利。

　　康文娟說，對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院來說，服務(wù)費(fèi)基數(shù)小，在收入中占比也很少。如3元的護(hù)理費(fèi)上調(diào)13%只不過增加了幾角錢，床位費(fèi)最高上調(diào)了36%，也只增加了3元多。但做CT、超聲等檢查項(xiàng)目費(fèi)用下降10%，由于基數(shù)較大下降的實(shí)際金額就很多，加上檢查所需的試劑和耗材費(fèi)用不斷上漲，醫(yī)院檢驗(yàn)費(fèi)的利潤(rùn)空間已經(jīng)微乎其微了。

　　山西省衛(wèi)計(jì)委主任衛(wèi)小春介紹，山西省除個(gè)別縣通過價(jià)格調(diào)整略有盈余外，90%的試點(diǎn)縣都產(chǎn)生資金缺口，對(duì)于這部分資金缺口，少數(shù)縣財(cái)政予以兜底性補(bǔ)償，大部分縣由醫(yī)院自行消化。如果長(zhǎng)此以往，勢(shì)必影響醫(yī)院的正常運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。

　　金凌應(yīng)說，有的地方在進(jìn)行藥品統(tǒng)一招標(biāo)后，有的藥品價(jià)格不降反升，有的藥價(jià)仍有水分可擠，而個(gè)別藥品廠家對(duì)利潤(rùn)低的中標(biāo)藥停止生產(chǎn)，這些都是在這一輪醫(yī)改中出現(xiàn)的新問題。而藥品零加成使醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然不再有追求藥品利潤(rùn)的動(dòng)力，但一些地方的個(gè)別醫(yī)生仍有憑借處方權(quán)收受回扣的現(xiàn)象，醫(yī)藥灰色利益鏈并未徹底切斷。

　　從賬本看政策：醫(yī)院發(fā)展需要新動(dòng)力

　　如何真正把藥價(jià)降下來，既讓患者得到實(shí)惠，又讓醫(yī)院實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展？一些縣級(jí)公立醫(yī)院的負(fù)責(zé)人認(rèn)為，醫(yī)院的收入來源減少了藥品這一項(xiàng)，就需要尋求新的驅(qū)動(dòng)力和平衡點(diǎn)。

　　首先，需以法律的形式把政府給公立醫(yī)院的基本投入固定下來，該是政府投入的要足額確保，同時(shí)采取分級(jí)承擔(dān)原則，中央、省、市和縣級(jí)財(cái)政分別按比例落實(shí)補(bǔ)償，保障公立醫(yī)院健康運(yùn)行和發(fā)展。

　　其次，藥品價(jià)格的改革不僅要在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)，更要走出醫(yī)院大門，擠壓流通環(huán)節(jié)水分、鼓勵(lì)藥品價(jià)格體系創(chuàng)新。其中基本藥物由國(guó)家定點(diǎn)定價(jià)補(bǔ)貼生產(chǎn)，廠院直接對(duì)接，完全取消流通環(huán)節(jié)，最大限度讓利患者。非基本藥物也由國(guó)家定價(jià)，藥品出廠價(jià)格公開透明，繼續(xù)減少流通環(huán)節(jié)，在保證質(zhì)量的前提下合理控制價(jià)格。同時(shí)還應(yīng)充分考慮原材料上漲、科研投入等費(fèi)用，給予企業(yè)合理的利潤(rùn)空間。

　　第三，科學(xué)測(cè)算醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，讓醫(yī)生收入合法化和合理化。由發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、物價(jià)等部門通過綜合地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)院綜合實(shí)力、醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量等因素后進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上適度提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，同時(shí)參照各地物價(jià)上漲水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ纫蛩亟⒑侠淼尼t(yī)療服務(wù)定期調(diào)整機(jī)制，使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)里醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高部分能夠補(bǔ)齊藥品收入減少部分。(記者 楊一苗 李亞紅 劉翔霄 李勁峰 肖思思 王大千)