拿什么拯救疼痛

幸福是相似的，痛苦卻大不同。有的人會(huì)突然從床上下來(lái)跪在地上，還有人把丈夫的胳膊咬得滿是牙印……在被描述為像“小腹曲線型爆炸”“被人反復(fù)用大錘掄小腹”“鋼針不斷攪拌腰椎”的痛感侵襲下，有些熬過(guò)了十月懷胎的產(chǎn)婦，卻差一點(diǎn)要在成為母親的最后關(guān)口選擇放棄。

2018年6月“無(wú)痛分娩中國(guó)行”期間，胡靈群(左二)在河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院指導(dǎo)分娩。受訪者供圖

選擇和這些痛苦較勁，胡靈群面對(duì)的麻煩遠(yuǎn)比想象的多。

他是美國(guó)西北大學(xué)芬堡醫(yī)學(xué)院原麻醉學(xué)副教授，在2006年發(fā)起了“無(wú)痛分娩中國(guó)行”(以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)行”)的公益項(xiàng)目，在中國(guó)推廣無(wú)痛分娩。

他聽(tīng)說(shuō)有的醫(yī)院里“麻醉科醫(yī)生跟婆婆講了快一個(gè)小時(shí)，她還是猶豫不決，另一邊產(chǎn)婦痛得要死要活的。”也遇到有人質(zhì)疑他，“你麻醉科醫(yī)生怎么知道產(chǎn)房里的事情？”甚至有一位北京三甲醫(yī)院的麻醉科醫(yī)生發(fā)微博表示，“如果誰(shuí)能做到無(wú)痛分娩，早就得諾貝爾獎(jiǎng)了。”

去年年底，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》，在具備產(chǎn)科和麻醉科診療科目的二級(jí)及以上綜合醫(yī)院、婦幼保健院或婦產(chǎn)專科醫(yī)院中遴選試點(diǎn)醫(yī)院，開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作。

今年3月18日，在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)分娩鎮(zhèn)痛專家工作委員會(huì)成立大會(huì)上，衛(wèi)健委的相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前全國(guó)有900多家醫(yī)院通過(guò)遴選成為第一批分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)醫(yī)院，名單將于近期公布。

而在此之前，“中國(guó)行”項(xiàng)目已經(jīng)帶動(dòng)了來(lái)自哈佛大學(xué)麻省總院、加利福尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院等共計(jì)700多人次醫(yī)護(hù)人員，連續(xù)10年無(wú)償為中國(guó)醫(yī)院提供無(wú)痛分娩的相關(guān)幫助。截至目前，合作醫(yī)院99家，有人把他們稱作“醫(yī)療飛虎隊(duì)”。

“你忍受疼痛的能力太差了”

一旦注入藥物，產(chǎn)婦就會(huì)逐漸放松下來(lái)，她們描述自己“疼痛開(kāi)關(guān)瞬間被關(guān)上”，“從地獄到了天堂”。

然而，即使到現(xiàn)在，中國(guó)也只有10%左右的產(chǎn)婦能夠體驗(yàn)到這種“從地獄到了天堂”的感覺(jué)，10年前，這個(gè)數(shù)字不到1%。

“分娩鎮(zhèn)痛既是患者就醫(yī)的痛點(diǎn)，也是醫(yī)療服務(wù)的痛點(diǎn)?！眹?guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝說(shuō)。

疼得齜牙咧嘴，坐臥不安的待產(chǎn)婦強(qiáng)忍著叫喊的沖動(dòng)，發(fā)出聲調(diào)各異的呻吟聲。胡靈群曾在5個(gè)國(guó)家的醫(yī)院里做過(guò)麻醉醫(yī)生，這樣的場(chǎng)景，他在中國(guó)醫(yī)院里見(jiàn)到的最多。

有人說(shuō)產(chǎn)房里“很多聲音不像是人類能夠發(fā)出的”，習(xí)慣了這些哭喊聲的助產(chǎn)士甚至說(shuō)：“如果產(chǎn)婦不叫喊，我們?cè)趺磁袛嗌a(chǎn)到了什么程度，教她們用力呢？”

知乎上“順產(chǎn)到底有多痛”的問(wèn)題下有1500多個(gè)回答，大部分都是本人講述的分娩經(jīng)歷。一位產(chǎn)婦回憶，預(yù)產(chǎn)期過(guò)了7天之后，她在醫(yī)生的建議下進(jìn)行催產(chǎn)。藥物使她的宮縮變得頻繁而強(qiáng)烈，不那么疼時(shí)，她很快就能睡著，可往往沒(méi)睡多久又被疼醒。來(lái)來(lái)回回像是一場(chǎng)沒(méi)有時(shí)限的噩夢(mèng)。

身體的疼痛和心理的煎熬讓她忍受不了，叫來(lái)護(hù)士幫著監(jiān)測(cè)宮縮，卻發(fā)現(xiàn)最高強(qiáng)度只到60%，護(hù)士扔下一句“你忍受疼痛的能力太差了”，就去忙別的了。

“包括醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)的很多中國(guó)人都不相信可以做到無(wú)痛分娩，這有理念的問(wèn)題?！焙`群說(shuō)，育齡婦女的經(jīng)驗(yàn)大多來(lái)自母親和外婆，老一輩的人經(jīng)常說(shuō)“生孩子哪有不痛的”。

其實(shí)，從1847年英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生辛普森首次利用乙醚為一位骨盆畸形的產(chǎn)婦進(jìn)行無(wú)痛分娩算起，人類現(xiàn)在已經(jīng)有足夠的能力把痛苦趕出產(chǎn)房。有論文資料顯示，2008至2009年度，英國(guó)產(chǎn)婦中選擇椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行無(wú)痛分娩的比例為33%。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心報(bào)告顯示，到2012年，美國(guó)無(wú)痛分娩的普及率達(dá)到90%。

蔡貞玉是北京一家三級(jí)醫(yī)院的產(chǎn)科主任，她曾去胡靈群就職的芬堡醫(yī)學(xué)院參觀，有一個(gè)場(chǎng)景讓她印象深刻：“等待宮口開(kāi)全的產(chǎn)婦們一邊玩手機(jī)一邊和家人聊天，笑聲不斷，如果不是鼓起的肚子，完全看不出來(lái)這是馬上要生產(chǎn)的人”。

中國(guó)無(wú)痛分娩的起步并不晚。早在1963年，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生張光波就開(kāi)始了硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的研究。從1963年9月到1964年3月，張光波一人為67位產(chǎn)婦實(shí)施了分娩鎮(zhèn)痛。除了一位產(chǎn)婦無(wú)效外，其余都順利生產(chǎn)。

她在翌年發(fā)表論文《連續(xù)硬膜外阻滯用于無(wú)痛分娩的探討》，第一次在中國(guó)證實(shí)了分娩鎮(zhèn)痛的可行性。但這篇論文并沒(méi)有發(fā)表。隨后有大約20年的時(shí)間，沒(méi)有人提起她的研究。

“中國(guó)行”的志愿者，來(lái)自哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)生哈羅德·馬克爾維玆發(fā)現(xiàn)，“(上世紀(jì))80年代改革開(kāi)放后，重癥監(jiān)護(hù)和分娩鎮(zhèn)痛幾乎在同一時(shí)期重新起步。到了2011年，前者幾乎遍及了每家醫(yī)院，而后者(麻醉醫(yī)生24小時(shí)不離開(kāi)產(chǎn)房的分娩鎮(zhèn)痛)幾乎沒(méi)有。”

胡靈群說(shuō)，在一些人的心里，只有經(jīng)歷過(guò)產(chǎn)痛才能真正成為母親，類似于鳳凰的浴火重生。有明星甚至發(fā)微博表示想通過(guò)疼痛來(lái)感受母愛(ài)的偉大。而那些對(duì)產(chǎn)痛反應(yīng)強(qiáng)烈的人則會(huì)被指責(zé)為“嬌氣”“矯情”。

“疼痛像是身體里的鬧鐘，是為了提醒產(chǎn)婦即將分娩的。被鬧鐘吵醒之后就應(yīng)該關(guān)上它，干嗎要讓它響個(gè)不停，一直折磨自己呢？”

每1萬(wàn)人只有麻醉醫(yī)生0.5人

姜麗華是“中國(guó)行”的一家合作醫(yī)院——河南省婦幼保健院的麻醉科主任，經(jīng)常需要花大量時(shí)間跟家屬做思想工作，反復(fù)講解，無(wú)痛分娩所使用的藥物濃度只相當(dāng)于剖宮產(chǎn)麻醉手術(shù)的1/10左右，不會(huì)注入血液中，也不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。

后來(lái)，她們便不再要求家屬簽字，只要產(chǎn)婦本人同意，經(jīng)評(píng)估無(wú)禁忌癥后就可立即進(jìn)行無(wú)痛分娩。

無(wú)痛分娩的專業(yè)用語(yǔ)是“分娩鎮(zhèn)痛”，胡靈群他們推廣的主要是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。在腰椎3、4節(jié)之間，有一個(gè)充滿了神經(jīng)根的腔隙，是疼痛信號(hào)傳入大腦的必經(jīng)之路，把麻醉藥物注射到這里，就可以阻斷疼痛信號(hào)向大腦傳輸。國(guó)家衛(wèi)健委開(kāi)展的分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作，推廣的正是這種方式。

成立“中國(guó)行”團(tuán)隊(duì)之初，胡靈群本希望先在大城市的大型公立醫(yī)院進(jìn)行推廣，依靠他們的影響力輻射基層地區(qū)。在兩年多的時(shí)間里，他屢次碰壁，院方總以人手不足、工作量已經(jīng)飽和等理由拒絕。

他不得不改變策略，不管是省市級(jí)，縣區(qū)級(jí)，公立還是私立醫(yī)院，只要愿意開(kāi)展無(wú)痛分娩，“中國(guó)行”團(tuán)隊(duì)就提供幫助。

他發(fā)動(dòng)起身邊的產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、助產(chǎn)士，還專程參加美國(guó)相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議，逢人就“推銷”。他開(kāi)玩笑說(shuō)自己嘗到了“討飯”的滋味。

經(jīng)過(guò)前期的籌備和調(diào)研，2008年6月，“中國(guó)行”的第一批15名麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士等到達(dá)了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)醫(yī)院。出國(guó)前，胡靈群曾在這個(gè)醫(yī)學(xué)院的前身浙江醫(yī)科大學(xué)讀書(shū)，也在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院工作過(guò)近10年，憑著對(duì)杭州的了解，他覺(jué)得這個(gè)項(xiàng)目相對(duì)來(lái)說(shuō)不難開(kāi)展。

“中國(guó)行”團(tuán)隊(duì)入駐之后，第一天只有一個(gè)產(chǎn)婦接受全程椎管內(nèi)無(wú)痛分娩，到了第四天，9個(gè)產(chǎn)婦中8個(gè)都選擇了這種方式。雙方在臨床上的切磋、學(xué)習(xí)也比較順利。就在胡靈群以為這“第一仗”圓滿勝利，隊(duì)員們收拾行李陸續(xù)返美的時(shí)候，項(xiàng)目突然被叫停。

原因是浙江省沒(méi)有無(wú)痛分娩的收費(fèi)規(guī)定，如果院方執(zhí)意開(kāi)展，只能無(wú)償進(jìn)行。

事實(shí)上，收費(fèi)的問(wèn)題不只出現(xiàn)在這一家醫(yī)院，直到現(xiàn)在都是推廣過(guò)程中的一個(gè)普遍難題。

一般來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛收費(fèi)幾百元，比剖宮產(chǎn)收費(fèi)低得多。但椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛需要麻醉科醫(yī)生24小時(shí)進(jìn)駐產(chǎn)房，保證分娩鎮(zhèn)痛安全進(jìn)行。

麻醉科醫(yī)生在全國(guó)都是稀缺資源。根據(jù)《2017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，2016年中國(guó)約有7.66萬(wàn)麻醉執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，每萬(wàn)人擁有的麻醉醫(yī)生僅為0.5人。而美國(guó)和英國(guó)分別是2.5人和2.8人。

在一次“中國(guó)行”活動(dòng)中，哈佛醫(yī)學(xué)院的麻醉科醫(yī)生李韻平照例巡視產(chǎn)房，她注意到一位產(chǎn)婦反復(fù)在產(chǎn)床上翻滾，卻咬著牙不發(fā)出聲音。

這位產(chǎn)婦表示想進(jìn)行無(wú)痛分娩，評(píng)估結(jié)果也符合條件，可找遍了醫(yī)院整個(gè)樓層，李韻平也找不到一位本院的麻醉科醫(yī)生。后來(lái)才知道，當(dāng)天所有的醫(yī)生都在手術(shù)室搶救一位大出血的產(chǎn)婦，無(wú)暇顧及其他產(chǎn)婦。

類似的事例在國(guó)內(nèi)醫(yī)院常有發(fā)生，在外科手術(shù)對(duì)麻醉科醫(yī)生的需求面前，產(chǎn)科不得不妥協(xié)。

有產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程長(zhǎng)達(dá)數(shù)天，這給本就人手不夠的麻醉科醫(yī)生帶來(lái)了更大的壓力。院方靠提高他們的獎(jiǎng)金補(bǔ)貼才能留住人，一些醫(yī)院覺(jué)得“不劃算”。

“政府想用低價(jià)推廣無(wú)痛分娩，看似老百姓能得到實(shí)惠，可事實(shí)上沒(méi)人愿意這么做。”沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團(tuán)的聯(lián)合創(chuàng)始人龔曉明說(shuō)，“大型公立醫(yī)院本身的患者足夠多，沒(méi)有動(dòng)力，這導(dǎo)致私立醫(yī)院的無(wú)痛分娩越來(lái)越完善。”

龔曉明曾經(jīng)在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科工作了十幾年，他說(shuō)“中國(guó)行”活動(dòng)使中國(guó)無(wú)痛分娩的現(xiàn)狀得到了改善是事實(shí)，但這解決不了根本問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)的無(wú)痛分娩在技術(shù)上完全沒(méi)有問(wèn)題，人們對(duì)于疼痛的觀念也是次要的，最需要考慮的是醫(yī)療服務(wù)如何定價(jià)。他認(rèn)為應(yīng)該由市場(chǎng)決定醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)院自主定價(jià)，而不是統(tǒng)一調(diào)控。

更重要的意義是挽救生命

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院李銀河教授曾說(shuō)：產(chǎn)婦分娩是否痛苦，反映了一個(gè)社會(huì)的文明程度。為產(chǎn)婦減輕痛苦，是對(duì)生命個(gè)體的尊重，也反映了一種生育文明。

從醫(yī)學(xué)上講，疼痛也是需要干預(yù)的。當(dāng)母親疼痛的時(shí)候會(huì)釋放很多激素，有些激素對(duì)胎兒是不利的。疼痛也會(huì)導(dǎo)致耗氧量增大，子宮供血不足，增加胎兒窘迫的情況發(fā)生。

“中國(guó)行”團(tuán)隊(duì)對(duì)6.5萬(wàn)名來(lái)自石家莊、溫州、河北威縣等地的產(chǎn)婦數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛之后，其剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率，新生兒的7天死亡率和產(chǎn)鉗率都得到了不同程度的下降。

為了推廣無(wú)痛分娩，胡靈群3/4的年假都在中國(guó)度過(guò)。有醫(yī)院把既沒(méi)有官方通知，也沒(méi)有熟人介紹信的胡靈群當(dāng)成“騙子”，還有的醫(yī)院名義上要推行無(wú)痛分娩，其實(shí)只是為了請(qǐng)一些外國(guó)專家來(lái)“撐門(mén)面”，講完課，演練完，拍拍照片就此作罷，再?zèng)]有下文。

在想盡辦法取得醫(yī)院的信任后，項(xiàng)目也經(jīng)常半路夭折。2009年，就在“中國(guó)行”隊(duì)員收拾好行李、與家人告別，準(zhǔn)備出發(fā)的時(shí)候，突然接到來(lái)自中國(guó)醫(yī)院的消息，“因?yàn)镠1N1流感的盛行，醫(yī)院沒(méi)有精力再開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛工作”。買好的30多張機(jī)票只能作廢。

一次，在武漢一家醫(yī)院，正做到一半，院長(zhǎng)換人了，新的院長(zhǎng)不支持這個(gè)項(xiàng)目，他們只能打道回府。

可“中國(guó)行”團(tuán)隊(duì)還是堅(jiān)持了下來(lái)。讓胡靈群高興的是，部分醫(yī)院不僅在自家推廣無(wú)痛分娩，還輻射到了眾多基層醫(yī)院。河南省婦幼保健院從2014年開(kāi)展“無(wú)痛分娩河南行”活動(dòng)，至今已經(jīng)輻射40多家基層醫(yī)院。像這樣的活動(dòng)還有“江蘇行”“甘肅行”“廣西行”等。

如今，全國(guó)除西藏、青海、寧夏和臺(tái)灣外，其余省(區(qū)市)都有“中國(guó)行”的合作醫(yī)院。

而被“中國(guó)行”團(tuán)隊(duì)拔除的，還不只是產(chǎn)婦的痛苦?！胺胖媒o藥管對(duì)于中國(guó)的麻醉科醫(yī)生來(lái)說(shuō)不是問(wèn)題，他們可能會(huì)比美國(guó)同仁操作起來(lái)更熟練。但關(guān)鍵在于如何管理這根管子，也就是如何給藥、觀察鎮(zhèn)痛效果、及時(shí)調(diào)整劑量，如何發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，如何進(jìn)行多學(xué)科合作處理緊急情況，讓這根導(dǎo)管發(fā)揮救命管的作用。”胡靈群說(shuō)。生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)危急情況時(shí)，如果事先進(jìn)行過(guò)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，麻醉科醫(yī)生就能立刻通過(guò)預(yù)置的導(dǎo)管給藥。

“中國(guó)行”團(tuán)隊(duì)提出“5分鐘即刻剖宮產(chǎn)”的理念。即出現(xiàn)危急情況，立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，5分鐘內(nèi)把新生兒從產(chǎn)婦子宮中分娩出來(lái)。如此，母嬰的安全都會(huì)得到保障，否則只能選擇耗時(shí)長(zhǎng)、對(duì)母嬰傷害較大的全身麻醉。

按照當(dāng)時(shí)的普遍標(biāo)準(zhǔn)，這套流程30分鐘內(nèi)完成就不算違規(guī)。為了達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，在柳州市婦幼保健院，“中國(guó)行”隊(duì)員們指導(dǎo)著當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生一遍遍演練，把當(dāng)天的操作錄下來(lái)，工作結(jié)束后反復(fù)回放，講評(píng)改進(jìn)。終于，剖宮產(chǎn)操作的視頻進(jìn)度條停在了4分52秒。

除此之外，胡靈群還幫助醫(yī)院改善產(chǎn)房的設(shè)計(jì)。2009年，他第一次到溫州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院考察時(shí)，發(fā)現(xiàn)這家醫(yī)院的產(chǎn)房在一棟樓的5層，而手術(shù)室卻在另一棟樓的5層，之間沒(méi)有連廊。如果產(chǎn)婦在生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)意外需要緊急搶救，光等電梯和在路上就要耽誤不少時(shí)間。

在一家婦產(chǎn)醫(yī)院，原本的產(chǎn)房中設(shè)有的手術(shù)室，卻一直被當(dāng)作庫(kù)房使用。

按照胡靈群的“現(xiàn)代產(chǎn)房”和產(chǎn)程“多學(xué)科合作”理念，所有產(chǎn)房中都應(yīng)該設(shè)立能即刻使用的手術(shù)室，產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)生等都要入駐產(chǎn)房，隨時(shí)關(guān)注正在分娩中的產(chǎn)婦及其胎兒/新生兒的安全。

這樣，在生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)羊水栓塞、子宮破裂、臍帶脫垂、大出血等危急情況時(shí)，立刻就能轉(zhuǎn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。

即使在平日里，胡靈群也常為“中國(guó)行”的事宜奔波。為此，他經(jīng)常遭受妻子的抱怨，說(shuō)他“不顧家，不管孩子”。可胡靈群有自己的一套，他常帶著兒子一起回國(guó)，讓他擔(dān)任隨隊(duì)翻譯。經(jīng)過(guò)幾年的耳濡目染，這個(gè)即將畢業(yè)的大學(xué)生把醫(yī)生作為自己就業(yè)的第一選擇。

“至今還有人把我當(dāng)成傻瓜，不懂我做這些圖什么，可總要有人站出來(lái)的，為什么不是我呢？”胡靈群說(shuō)。

對(duì)于母親而言，她對(duì)胡靈群能堅(jiān)持10年推廣無(wú)痛分娩一點(diǎn)都不意外，“兒子從小就非常執(zhí)著，誰(shuí)不聽(tīng)他的，他就想盡辦法說(shuō)服別人”。

胡靈群曾做過(guò)很多夢(mèng)，但大都忘記了，只對(duì)一個(gè)印象深刻，夢(mèng)里有人問(wèn)他：如果給你一個(gè)機(jī)會(huì)重新規(guī)劃人生，你還會(huì)這樣做嗎？

他在夢(mèng)里想不出答案，但他記得與妻子談戀愛(ài)的場(chǎng)景，那時(shí)的妻子每個(gè)月都要經(jīng)受一次巨大的疼痛，還伴隨著嘔吐，這讓她對(duì)疼痛充滿了恐懼。他們的兩個(gè)孩子都是到美國(guó)之后采用無(wú)痛分娩生產(chǎn)的。

“如果不是無(wú)痛分娩，她不會(huì)生產(chǎn)得這么順利。這是一件大好事，卻有那么多人蒙在鼓里，我非常糾結(jié)著急?！?/p>

終于，他在45歲的時(shí)候，站了出來(lái)。