■新聞背景

近日，第27屆國際高血壓學(xué)會(huì)科學(xué)會(huì)議（ISH2018）在北京國際會(huì)議中心拉開帷幕，《中國高血壓防治指南2018年修訂版（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”）同時(shí)發(fā)布。新指南根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、慢性腎臟病分期及糖尿病有沒有并發(fā)癥等，對(duì)高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，共分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)層次。首次，在疾病史中增加了慢性腎臟病，并將慢性腎臟病的嚴(yán)重程度作為心血管疾病的危險(xiǎn)標(biāo)志。

■約訪專家

李青：天津市泰達(dá)醫(yī)院主任醫(yī)師

正確理解高血壓合理使用血壓儀

高血壓，是目前我國患病率最高、危害最大的慢性病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國成年人高血壓的患病率高達(dá)25.2%，患者人數(shù)達(dá)2.7億。高血壓是心臟病、腦卒中、腎臟病發(fā)病和死亡最重要的危險(xiǎn)因素，大約70%的腦卒中死亡和約50%心梗死亡都與高血壓密切相關(guān)。

征求意見稿中，高血壓的定義不變，即：在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。在血壓測量方面，除了診室血壓外，新指南還推薦了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測，并特別提到了基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測是血壓管理的新模式。

建議：1.正常成年人，至少每2年測量1次血壓。2.醫(yī)療單位接診35歲以上患者時(shí)應(yīng)測量血壓。3.高血壓易患人群（如血壓為130～139/85～89mmHg、肥胖等），建議每半年測量1次血壓。4.積極提倡高血壓患者家庭自測血壓，血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定者，每周自測血壓1次；血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定者，應(yīng)增加自測血壓的次數(shù)。需注意：家庭自測血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同于診室血壓，家庭自測血壓≥135/85mmHg被認(rèn)定為高血壓。5.推薦使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式自動(dòng)電子血壓計(jì)。6.提倡遠(yuǎn)程血壓測量和管理。

慢性腎臟病分為5期

征求意見稿首次在高血壓疾病史上增加了慢性腎臟病，并對(duì)其進(jìn)行了分期。根據(jù)腎小球?yàn)V過率，對(duì)慢性腎臟病進(jìn)行分期，腎小球?yàn)V過率越低，腎功能越差。

慢性腎臟病分期為：

1期：腎小球?yàn)V過率〉90ml/min/1.73m2（腎功能正常）

2期：腎小球?yàn)V過率60～89ml/min/1.73m2

3期：腎小球?yàn)V過率30～59ml/min/1.73m2

4期：腎小球?yàn)V過率15～29ml/min/1.73m2

5期：腎小球?yàn)V過率〈15ml/min/1.73m2（或已經(jīng)透析者）

征求意見稿將慢性腎臟病3期，作為心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的標(biāo)志，而將慢性腎臟病≥4期作為心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危的標(biāo)志。

征求意見稿為什么將慢性腎臟病引入到高血壓的治療中并作為心血管風(fēng)險(xiǎn)分層的標(biāo)志呢？慢性腎臟病3期以上，心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。慢性腎臟病腎功能受損以后，代謝廢物蓄積，代謝性酸中毒，刺激各種炎性反應(yīng)；鈉排泄障礙，鈉水潴留，水腫；腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統(tǒng)持續(xù)活化，出現(xiàn)腎性高血壓，并進(jìn)一步加重鈉水潴留；腎臟促紅細(xì)胞生成素分泌減少，出現(xiàn)腎性貧血；鈣磷代謝障礙，轉(zhuǎn)移性血管鈣化，冠脈病變加重等。這些因素共同作用，將導(dǎo)致或加重心血管損害。

慢性腎臟病患者多會(huì)出現(xiàn)高血壓

腎臟缺血或腎臟受到損傷刺激后，腎小管的球旁細(xì)胞分泌腎素，并激活腎素-血管緊張素-醛固酮，引起血管收縮、鈉水潴留，持續(xù)的腎素-血管緊張素-醛固酮激活導(dǎo)致高血壓。此外，慢性腎臟病患者腎臟前列腺素的分泌下降，也是產(chǎn)生高血壓的原因。慢性腎臟病患者大多出現(xiàn)會(huì)高血壓，而且隨著腎功能的下降，慢性腎臟病的惡化，高血壓的患病率逐步增加。

73歲的張阿姨，是剛出院不久來復(fù)診的患者。經(jīng)問診后，得知她身體仍感覺無力，也不想吃東西。

張阿姨不到50歲時(shí)發(fā)現(xiàn)患有高血壓，到現(xiàn)在已有20多年了。剛開始她的血壓并不太高，就沒當(dāng)回事，既不改變飲食習(xí)慣，也沒用任何藥物治療。10年前，由于血壓明顯升高、經(jīng)常感覺頭暈，才開始吃藥，但用藥一直不大規(guī)律，頭暈了吃，不暈了就不吃，且每次檢查血壓都沒有正常過。2年前因?yàn)楣谛牟?、心肌梗死，心臟做手術(shù)放了一個(gè)支架，當(dāng)時(shí)住院時(shí)已發(fā)現(xiàn)腎功能受損，血肌酐升高，才開始聽從醫(yī)生的建議，飲食改為低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)、低蛋白飲食，服用降壓藥也比原來規(guī)律了，但血壓仍沒有降到過正常。今年春節(jié)過后，張阿姨總是感覺無緣由地全身沒勁，食欲減退，吃不下飯。開始以為是春節(jié)累的，沒太在意，但是休息了幾天，不但沒有減輕，反而越來越重，到后來都感覺走不動(dòng)路了。家人帶她來院就診，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐明顯升高，貧血較重需住院治療。

住院后檢查血壓170/100mmHg，血紅蛋白70g/L，血肌酐280umol/L，超聲發(fā)現(xiàn)左腎大小9.5cm，右腎大小7.5cm，右腎已經(jīng)萎縮。腎功能顯像示：左腎小球?yàn)V過率12ml/min，右腎小球?yàn)V過率6ml/min，總18ml/min，右腎已經(jīng)失去功能了。診斷為高血壓性腎臟病、慢性腎衰竭、慢性腎臟病4期、右腎動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄、腎血管性高血壓、腎性貧血、腎性骨病、冠心病冠脈支架術(shù)后、慢性胃炎等。而導(dǎo)致她全身乏力是因?yàn)槊黠@的貧血所致，食欲減退是因?yàn)槁I衰所致的慢性胃炎引起。經(jīng)過給超大劑量降壓藥嚴(yán)格控制血壓，促紅細(xì)胞生成素及蔗糖鐵輸注，補(bǔ)鈣和維生素D，質(zhì)子泵拮抗劑抑酸等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。這次回來復(fù)查，血壓135/70mmHg，腎功能穩(wěn)定，血色素89g/L，貧血仍沒有糾正，所以仍感覺疲乏無力。

像張阿姨這樣的患者，就是因?yàn)殚L期未控制的高血壓引起腎衰竭，腎衰竭又導(dǎo)致腎性高血壓、腎性貧血、慢性胃炎等。同時(shí)，高血壓引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄和一側(cè)腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，腎動(dòng)脈狹窄又引起腎臟缺血萎縮和腎血管性高血壓。腎性高血壓和腎血管性高血壓非常難控制，所以她后來即使堅(jiān)持規(guī)律用藥血壓都控制不住。

嚴(yán)格控制血壓很重要

不難發(fā)現(xiàn)，高血壓是人類健康主要的“殺手”。所以，知曉并嚴(yán)格控制血壓，無論是提高生存質(zhì)量還是延長壽命都具有非常重要的意義。

當(dāng)血壓≥140/90mmHg就應(yīng)該啟動(dòng)藥物治療，平穩(wěn)降壓是理想的降壓治療方式。降壓治療需要維持達(dá)標(biāo)，只有這樣才能減少并發(fā)癥的發(fā)生。具體的治療目標(biāo)是：1.普通高血壓患者，血壓降至140/90mmHg以下；2.老年（≥65歲）高血壓患者，血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可降至140/90mmHg以下；3.年輕人，或者一般糖尿病患者，或者慢性腎臟病患者，血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下；腦血管疾病患者，或者穩(wěn)定性心絞痛患者，如果能耐受，血壓也應(yīng)進(jìn)一步降至130/80mmHg以下；但是，如果冠心病患者的舒張壓低至60mmHg者，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓。

改變生活不良習(xí)慣做好預(yù)防是關(guān)鍵

高血壓病是一種與生活方式密切相關(guān)的疾病，鹽攝入多、肥胖、長期大量飲酒、作息不規(guī)律等是導(dǎo)致高血壓的危險(xiǎn)因素。所以，除了用藥以外，應(yīng)改變自己的不良習(xí)慣。

堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。經(jīng)常性的身體活動(dòng)可預(yù)防和控制高血壓，比如走路、太極拳、游泳、家務(wù)勞動(dòng)等；限制食鹽攝入：高鹽飲食顯著增加高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)，建議成人每天食鹽攝入量應(yīng)≤6g；多吃蔬菜和水果，鉀離子可幫助降壓；少吃快餐，盡量在家中就餐，可利于控制脂肪、鹽和糖的攝入量；不飲酒或少量飲酒；吸煙有害健康，吸煙者應(yīng)盡早戒煙；不熬夜，規(guī)律的作息。

高血壓是個(gè)終身性疾病，只能控制，不能治愈，不只需要藥物治療，更需要健康管理，長期規(guī)范治療，且終身用藥。提醒大家，不能用保健品、保健理療或食療來替代降壓藥治療?？傊瑢?duì)待高血壓要做到知曉、治療并達(dá)標(biāo)。