5月29~6月14日，國(guó)家藥品監(jiān)管局相繼發(fā)布公告，決定修改柴胡注射液、雙黃連注射劑、丹參注射劑、天麻素注射劑的說(shuō)明書(shū)；7月3日，國(guó)家藥監(jiān)局再發(fā)公告，修改清開(kāi)靈注射劑和注射用益氣復(fù)脈（凍干）的說(shuō)明書(shū)。這些修改多數(shù)集中在安全性內(nèi)容上，或增加了兒童、孕婦等特殊人群禁用或限用的內(nèi)容，或增加不良反應(yīng)的相關(guān)內(nèi)容以及警示語(yǔ)。在不到兩個(gè)月時(shí)間內(nèi)，國(guó)家藥監(jiān)局五次發(fā)布關(guān)于中藥注射劑修改說(shuō)明書(shū)的公告。如此密集的政策信息發(fā)布，讓社會(huì)和業(yè)界再次聚焦中藥注射劑。有關(guān)人士認(rèn)為，加強(qiáng)中藥注射劑監(jiān)管已成大勢(shì)所趨。

在中藥不良反應(yīng)報(bào)告中占“大頭”

《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2017年）》顯示，中藥注射劑是中藥不良反應(yīng)“重災(zāi)區(qū)”。2017年中藥不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，注射劑和口服制劑引起不良反應(yīng)/事件所占比例分別為54.6%和37.6%。2017年中藥嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件報(bào)告按照給藥途徑分布，靜脈注射給藥占84.1%。

與如此高的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率不匹配的是，大多數(shù)中藥注射劑產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)極為簡(jiǎn)單，其“不良反應(yīng)”項(xiàng)往往是“尚不明確”。當(dāng)然，這同樣是大多數(shù)中藥產(chǎn)品的“通病”。

一位王姓小學(xué)生家長(zhǎng)表示，孩子小的時(shí)候用過(guò)不少中藥注射劑，“原來(lái)認(rèn)為不良反應(yīng)不明確就是沒(méi)有，總覺(jué)得比不良反應(yīng)多的藥更安全，但仔細(xì)想并不是這樣”。

此次，多個(gè)中藥注射劑的說(shuō)明書(shū)修改均要求標(biāo)注“兒童禁用”。以柴胡注射液為例，其修改原因有四方面：一是其不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中兒童嚴(yán)重病例報(bào)告較多；二是該品誕生于特定歷史環(huán)境下，其臨床安全性和有效性證據(jù)尚需進(jìn)一步確證和完善；三是僅有成人用法用量，無(wú)兒童用藥規(guī)格和劑量單位，且缺乏系統(tǒng)的兒童用藥研究證據(jù)；四是臨床不合理使用現(xiàn)象較嚴(yán)重，增加了兒童用藥安全風(fēng)險(xiǎn)。

安全用藥從完善說(shuō)明書(shū)做起

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2005年以來(lái)，已經(jīng)有40多個(gè)常見(jiàn)中藥注射劑被要求修改說(shuō)明書(shū)，注明兒童和孕婦禁用或慎用，并對(duì)“不良反應(yīng)”“注意事項(xiàng)”等項(xiàng)目進(jìn)行修改。

至于說(shuō)明書(shū)中作出“兒童禁用”或“特定人群禁用”修改的標(biāo)準(zhǔn)，按照我國(guó)藥品監(jiān)管相關(guān)要求，如果一部分人群使用藥品所獲得的治療獲益小于藥品帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)或傷害時(shí)，就應(yīng)考慮采取禁用等風(fēng)險(xiǎn)控制措施，最大限度保證公眾用藥安全。

有臨床專(zhuān)家分析認(rèn)為，兒童使用注射劑不良反應(yīng)報(bào)告比例較高的原因之一為臨床不合理用藥，存在超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證使用、混合配伍、不謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥、未嚴(yán)格遵從臨床操作規(guī)程使用等情況。“完善加強(qiáng)說(shuō)明書(shū)管理非常必要。”該專(zhuān)家表示。

中藥注射劑的命名管理不嚴(yán)也容易產(chǎn)生用藥誤導(dǎo)?！皢?wèn)藥師”公眾號(hào)創(chuàng)始人冀連梅提出，一些中藥注射劑的命名存在夸大和暗示療效，從而誤導(dǎo)患者的現(xiàn)象。我國(guó)現(xiàn)行法規(guī)對(duì)中藥注射劑命名的要求和化藥注射劑要求不同，后者必須使用不能暗示療效的通用名稱。

去年以來(lái)，新版醫(yī)保目錄限定常用的26種中藥注射劑只有在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，才能報(bào)銷(xiāo)。其原因是“大醫(yī)院的搶救能力強(qiáng)，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏等不良反應(yīng)，能更及時(shí)地?fù)尵取?。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，像北京協(xié)和醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院等公立三甲醫(yī)院，極少使用中藥注射劑。

臨床上，中藥注射劑并非無(wú)可替代，注射劑禁用后并非無(wú)藥可用。以常用于兒童退燒的柴胡注射液為例，完全有更安全的藥物可選擇。“口服退燒藥對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬臨床使用已經(jīng)非常成熟，而且有效，不良反應(yīng)相對(duì)較少，沒(méi)有必要冒著嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)給兒童使用中藥注射劑?！奔竭B梅表示。

再評(píng)價(jià)不可回避

2015年，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度的意見(jiàn)》中提出，提高中成藥質(zhì)量水平，積極推進(jìn)中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)工作。2017年10月，中辦、國(guó)辦印發(fā)的《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》也提出，開(kāi)展藥品注射劑再評(píng)價(jià)。要求“根據(jù)藥品科學(xué)進(jìn)步情況，對(duì)已上市藥品注射劑進(jìn)行再評(píng)價(jià)，力爭(zhēng)用5~10年左右時(shí)間基本完成”。中藥注射劑再評(píng)價(jià)漸行漸近，成為藥品審評(píng)審批改革中必須關(guān)注的課題。

在去年10月的一場(chǎng)新聞發(fā)布會(huì)上，針對(duì)廣受社會(huì)關(guān)注的中藥注射劑，原國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，中藥注射劑不僅要評(píng)價(jià)安全性，還要評(píng)價(jià)有效性。

目前，我國(guó)現(xiàn)有中藥注射劑品種130余個(gè)，涉及產(chǎn)品批文近千條。啟動(dòng)中藥注射劑再評(píng)價(jià)工作，意味著這些品種將面臨大考。（記者 劉云濤）