慢病管理更精細(xì)

以基本藥物使用為抓手，對(duì)慢病患者建檔立卡，進(jìn)行隨訪管理、健康指導(dǎo)、按需轉(zhuǎn)診

浙江臺(tái)州市黃巖區(qū)北洋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院有一間“糖友之家”。2013年，村民徐冬娟開(kāi)始在“糖友之家”看病。徐冬娟今年65歲，患有糖尿病、高血壓，血脂也比較高。按照“糖友之家”主任醫(yī)師廖積岳的指導(dǎo)，徐冬娟每個(gè)月到衛(wèi)生院測(cè)一次血糖，看看有無(wú)并發(fā)癥，同時(shí)開(kāi)點(diǎn)藥。她服用的5種藥物均是基本藥物，價(jià)格低廉卻很有效。

徐冬娟每次來(lái)開(kāi)藥，廖積岳都會(huì)對(duì)她進(jìn)行健康指導(dǎo)?！?型糖尿病并發(fā)癥非常多，糖尿病一經(jīng)確診就應(yīng)該監(jiān)測(cè)并發(fā)癥進(jìn)展。因此，患者每次來(lái)看病，我都會(huì)關(guān)注眼睛、神經(jīng)、足部有無(wú)不適，并指導(dǎo)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)等?！绷畏e岳說(shuō)。一些患者超過(guò)兩個(gè)星期沒(méi)來(lái)復(fù)診，他會(huì)給患者打電話了解情況。每次隨訪、診療的信息，也會(huì)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)錄入。

廖積岳和另一名主治醫(yī)師顏邦榮一起管理“糖友之家”，全鎮(zhèn)共有850名糖尿病患者，除去外出務(wù)工的患者，在“糖友之家”長(zhǎng)期隨訪的患者達(dá)到600多人。這些患者均有一張“愛(ài)心卡”，上面印有生活方式指導(dǎo)和血糖值記錄，患者能及時(shí)了解自己血糖的變化和趨勢(shì)。對(duì)于“糖友之家”無(wú)法解決的問(wèn)題，衛(wèi)生院可以啟動(dòng)臺(tái)州市第一人民醫(yī)院門(mén)診掛號(hào)預(yù)約系統(tǒng)，轉(zhuǎn)到市醫(yī)院就診。“這種管理方式比分散管理好，對(duì)患者病情會(huì)控制得更好、更精細(xì)。”廖積岳說(shuō)。

2011年，臺(tái)州市進(jìn)行了摸底調(diào)查，按全市農(nóng)民健康體檢結(jié)果測(cè)算，全市慢性病患病人數(shù)可達(dá)120萬(wàn)人。但是，群眾對(duì)慢病管理的依從性差、獲得感不強(qiáng)、滿意度不高，如何提高規(guī)范化管理率、增強(qiáng)群眾獲得感？臺(tái)州市以基本藥物使用為抓手，對(duì)糖尿病、高血壓、重性精神病等慢病患者建檔立卡，進(jìn)行隨訪管理、健康指導(dǎo)、按需轉(zhuǎn)診，并開(kāi)具個(gè)性化的健康處方，讓患者得到精細(xì)化管理。截至2017年底，臺(tái)州市高血壓、糖尿病和重性精神疾病患者發(fā)現(xiàn)率分別達(dá)到10.65%、2.97%和4.46‰，規(guī)范管理率提高到63.92%、64.12%和78.81%，高于全國(guó)平均水平。

山東青島市對(duì)慢性病患者保障供應(yīng)基本藥物，推動(dòng)慢性病健康教育、健康促進(jìn)、健康管理、早期規(guī)范治療等舉措實(shí)施。最近評(píng)估顯示，與6年前相比，高血壓患者血壓控制率由2.7%上升到57.17%，糖尿病患者血糖控制率由23.5%上升到45.4%，有效促進(jìn)慢性病患者到基層就診，降低了并發(fā)癥發(fā)病率，提高了患者的生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了“政府得形象、群眾得實(shí)惠、機(jī)構(gòu)得效益”的目標(biāo)。

目前，全國(guó)有20多個(gè)地市對(duì)慢病患者全額保障供應(yīng)基本藥物，這些地區(qū)慢病規(guī)范化管理率大大提高，基本公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展得更加扎實(shí)有效。

簽約服務(wù)有抓手

基層保障供應(yīng)國(guó)家基本藥物，可與慢病健康管理相得益彰、相互促進(jìn)，推動(dòng)分級(jí)診療

慢病管理是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的一項(xiàng)內(nèi)容。近年來(lái)，我國(guó)高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病率居高不下，患病人數(shù)越來(lái)越多。這些慢病存在發(fā)病率高、控制率低、合并癥重、治療費(fèi)用高的現(xiàn)象，但沒(méi)有治療特效藥，也沒(méi)有一針見(jiàn)效的手段，只能通過(guò)連續(xù)、長(zhǎng)期的干預(yù)患者生活方式來(lái)控制疾病發(fā)展進(jìn)程，延緩并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間。

廣東省廣州市花都區(qū)獅嶺鎮(zhèn)花城街東邊村村民徐大爺比較聽(tīng)衛(wèi)生站醫(yī)生的話，他患有高血壓，在村衛(wèi)生站買(mǎi)藥吃了10年，血壓控制得不錯(cuò)。他的依從性得益于經(jīng)濟(jì)有效的基本藥物。他服用的腦心通膠囊、苯磺酸氨氯地平片屬于基本藥物，村衛(wèi)生站常年配備，即使在區(qū)人民醫(yī)院開(kāi)處方，回到村衛(wèi)生站也能拿到一樣的藥品，報(bào)銷(xiāo)更多。只要頭暈，他就會(huì)到村衛(wèi)生站量量血壓，讓醫(yī)生看一下。衛(wèi)生站全科醫(yī)師鄧麗娟往往趁徐大爺看病買(mǎi)藥的時(shí)候，做一番健康宣教，因?yàn)檫@是家庭簽約服務(wù)的一部分內(nèi)容。

鄧麗娟管理著村里257名高血壓患者、58名糖尿病患者，每名患者來(lái)看病拿藥，她都要做健康指導(dǎo)工作。有些村民血壓降下來(lái)或血糖不高了就停藥，其中有一名村民停藥后發(fā)生中風(fēng)，讓她覺(jué)得自己的任務(wù)更重，于是更加耐心地給慢病患者做健康指導(dǎo)，履行好家庭醫(yī)生職責(zé)。

花都區(qū)將40%的公共衛(wèi)生服務(wù)下放給村醫(yī)，讓其履行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。村衛(wèi)生站慢病藥品和區(qū)級(jí)醫(yī)院一樣，配備齊全，受到村民的歡迎。由于看病買(mǎi)藥經(jīng)濟(jì)、方便、快捷，很多居民搬出去后仍選擇回到村衛(wèi)生站看病。村衛(wèi)生站就診人次增加，日均達(dá)到40多人次。今年1—4月，花都區(qū)基層門(mén)急診人次和出院人次同比分別增長(zhǎng)19.13%和24.14%。

截至2017年底，花都區(qū)開(kāi)展家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)總?cè)藬?shù)為35萬(wàn)人，其中重點(diǎn)人群17.17萬(wàn)人，重點(diǎn)人群覆蓋率為65%。在花都區(qū)去年4個(gè)季度的問(wèn)卷調(diào)查中，村民綜合滿意度達(dá)到93.45%。

江蘇省明確規(guī)定，在家庭醫(yī)生簽約的高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病患者中，探索提供不超過(guò)2個(gè)月用量的長(zhǎng)處方服務(wù)，并保障醫(yī)聯(lián)體內(nèi)回到基層康復(fù)的慢病患者用藥需求。青島市從2017年8月起，重點(diǎn)向患有高血壓、糖尿病和高脂血癥的家庭醫(yī)生簽約居民提供部分基本藥物，慢病規(guī)范化管理率、家庭醫(yī)生簽約率雙雙提高。

中國(guó)藥科大學(xué)鞏固完善基本藥物制度課題組發(fā)現(xiàn)，由于缺少有效激勵(lì)措施，患者主動(dòng)參與配合的意愿不強(qiáng)，在一定程度上影響了家庭醫(yī)生簽約進(jìn)展和慢病管理質(zhì)量?；鶎颖Ｕ瞎?yīng)國(guó)家基本藥物，推動(dòng)其合理使用，可與慢病健康管理相得益彰、相互促進(jìn)，形成基本藥物以慢病健康管理為載體、又為慢病健康管理提供便利工具的工作格局，推動(dòng)分級(jí)診療，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

健康扶貧精準(zhǔn)化

基本藥物保障供應(yīng)和使用，可以大幅降低因病致貧、返貧的風(fēng)險(xiǎn)，使患者的獲得感顯著提升

陜西省白河縣卡子鎮(zhèn)鳳凰村程吉文的妻子患冠心病，她的簽約家庭醫(yī)生知道后，給她配備了一個(gè)小藥箱和免費(fèi)的治療冠心病基本藥物，并在藥箱上留下了鎮(zhèn)衛(wèi)生院和自己的聯(lián)系電話。

在白河縣，冠心病、高血壓、重癥精神病、心腦血管疾病后遺癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)核輔助用藥、癲癇、腎病綜合征，這10種特殊慢性病實(shí)行門(mén)診基本藥物全額保障供給。這些藥物有28種，全部是國(guó)家基本藥物。2017年，全縣基本藥物全額保障達(dá)到6546人次。白河縣是國(guó)家扶貧開(kāi)發(fā)重點(diǎn)縣，基本藥物保障與健康扶貧緊密結(jié)合，有力幫扶了慢病貧困患者。

山東省濟(jì)南市選擇章丘區(qū)為試點(diǎn)，在貧困群體中開(kāi)展高血壓和糖尿病兩種慢性病用藥配送。2016年啟動(dòng)以來(lái)，發(fā)放藥物8985人次。目標(biāo)群體原發(fā)性高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率為88.18%，糖尿病患者空腹血糖控制達(dá)標(biāo)率為82.84%，血壓、血糖狀況明顯改善。

江西省萍鄉(xiāng)市上栗縣明確對(duì)患有高血壓、2型糖尿病、腦卒中疾病的貧困患者進(jìn)行基本藥物保障供應(yīng)。據(jù)上栗縣衛(wèi)計(jì)委主任劉祝萍介紹，目前已有高血壓患者651人、2型糖尿病203人、腦卒中患者36人獲得了門(mén)診基本藥物治療，有效降低了建檔立卡貧困患者的用藥負(fù)擔(dān)，提高了“三病”患者服藥的依從性，切實(shí)降低了發(fā)病率、致殘率和死亡率以及因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。

中國(guó)藥科大學(xué)課題組成員、中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院講師李偉分析，對(duì)于低收入人群而言，常規(guī)高血壓藥物費(fèi)用仍有較大可能成為該家庭的一大筆衛(wèi)生支出，這也是造成低收入人群就診率低、控制率不高的重要原因?；舅幬锉Ｕ瞎?yīng)和使用，可以大幅降低因病致貧、返貧的風(fēng)險(xiǎn)，使患者的獲得感顯著提升。

基本藥物的使用，改變了慢病患者的就醫(yī)用藥行為，提高了規(guī)范化管理率，推動(dòng)了分級(jí)診療，成為健康扶貧的重要抓手，滿足了群眾基本用藥需求。但是，目前各地仍面臨一些突出問(wèn)題。例如，一些基本藥物采購(gòu)、配送不到位；一些地方慢病藥物與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銜接不到位；村醫(yī)素質(zhì)不高，影響慢病管理效果，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量得不到保障；基層合格全科醫(yī)生數(shù)量不足，不利于基本藥物的合理使用，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有待提高；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平不高，不利于調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性等。

專(zhuān)家建議，進(jìn)一步鞏固完善基本藥物制度，培養(yǎng)、提高基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平，為2020年全面實(shí)施國(guó)家基本藥物制度打下基礎(chǔ)。