“我準(zhǔn)備遞交一份關(guān)于醫(yī)聯(lián)體規(guī)范化管理的建議，但是建議部分總是想不好。”十三屆全國(guó)人大代表、中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科主任牛朝詩(shī)最近總是睡不好。關(guān)于醫(yī)聯(lián)體，來(lái)之前他做了大量調(diào)研，而且作為有十幾年科主任履歷的“局中人”也有切身感受，有數(shù)據(jù)、有分析，現(xiàn)在卻卡在“開(kāi)藥方”上。記者采訪發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)牽動(dòng)著很多代表和委員的心。

剛性約束一定要有

“目前，有些省級(jí)醫(yī)院簽約了很多縣級(jí)醫(yī)院，通過(guò)技術(shù)幫扶使聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)院成為一個(gè)閉環(huán)，然后將部分病人引到自己的醫(yī)院，對(duì)技術(shù)幫扶基層醫(yī)院不上心，讓醫(yī)聯(lián)體流于形式。”牛朝詩(shī)說(shuō)，之所以如此，主要是對(duì)醫(yī)聯(lián)體一端的省級(jí)醫(yī)院考核約束不夠。從現(xiàn)行醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)院管理制度來(lái)看，幾乎沒(méi)有一個(gè)區(qū)域有比較成熟的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度和運(yùn)行機(jī)制，主要依靠醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的一些約定來(lái)管理運(yùn)行，缺乏剛性的要求和約束，也缺乏共建共享機(jī)制。

“由于監(jiān)督管理機(jī)制不夠完善，沒(méi)有相應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，部分醫(yī)聯(lián)體組建后，實(shí)質(zhì)上成為大醫(yī)院‘搶占市場(chǎng)’利益擴(kuò)張的‘自留地’”。全國(guó)人大代表、湖北省郴州市第一人民醫(yī)院副院長(zhǎng)雷冬竹一點(diǎn)都不避諱醫(yī)聯(lián)體目前存在的問(wèn)題。她說(shuō)，大部分醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員醫(yī)院是獨(dú)立經(jīng)營(yíng)實(shí)體，人、財(cái)、物等資源屬于不同區(qū)域、不同部門(mén)管理，各成員醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的職責(zé)和分工不明確，實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中往往存在利益沖突，通常大醫(yī)院從維護(hù)自身利益考慮，對(duì)成員醫(yī)院的支持和資源共享有限。針對(duì)這一問(wèn)題，全國(guó)人大代表、四川大學(xué)華西醫(yī)院院長(zhǎng)李為民給出了新解法——建立嵌合式醫(yī)聯(lián)體。他說(shuō)，把三級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家、管理、醫(yī)療質(zhì)量水平嵌入到醫(yī)療資源欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基層醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理，統(tǒng)一資源調(diào)配，統(tǒng)一薪酬體系，統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理。

“川菜廚師和粵菜廚師比手藝，做梅菜扣肉川菜廚師很可能輸，做魚(yú)香肉絲粵菜廚師也不靈光。”全國(guó)政協(xié)委員、北京市衛(wèi)生計(jì)生委黨委書(shū)記方來(lái)英用風(fēng)趣的表述比擬大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，“兩者各有各的責(zé)任，簡(jiǎn)單地認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力一定比大醫(yī)院差是沒(méi)有道理的”。他強(qiáng)調(diào)，各級(jí)政府要防止醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成為大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的路徑。

“總是奉獻(xiàn)，沒(méi)辦法長(zhǎng)久”

“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大部分上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生為下級(jí)醫(yī)院看影像片子是免費(fèi)的。目前數(shù)量小，醫(yī)生們還能接受，以后呢？總是奉獻(xiàn)，是沒(méi)辦法長(zhǎng)久的?！比珖?guó)人大代表、安徽省淮北市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科主任任千里指出，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)必須要有調(diào)動(dòng)各方積極性的驅(qū)動(dòng)力，尤其是激勵(lì)機(jī)制。

積極性受阻的另一個(gè)因素是醫(yī)保“跟不上”。牛朝詩(shī)表示，目前，很多醫(yī)聯(lián)體工作開(kāi)展困難，就在于醫(yī)保對(duì)它的結(jié)算支持不足。例如，本身是二級(jí)醫(yī)院的縣級(jí)醫(yī)院，開(kāi)設(shè)了三級(jí)醫(yī)院的聯(lián)合病房，醫(yī)保定額如何計(jì)算？區(qū)域內(nèi)專(zhuān)家門(mén)診的定額又如何計(jì)算？這些問(wèn)題影響了醫(yī)聯(lián)體開(kāi)展的積極性，也影響了內(nèi)部轉(zhuǎn)診。

雷冬竹說(shuō)，一般醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院為非直屬關(guān)系，上級(jí)醫(yī)院在提供業(yè)務(wù)幫扶、促進(jìn)基層醫(yī)院發(fā)展的同時(shí)，應(yīng)該也能得到合理回報(bào)。郴州市第一人民醫(yī)院部分業(yè)務(wù)科室開(kāi)展基層醫(yī)院技術(shù)幫扶，對(duì)口單位支付一定的項(xiàng)目工作經(jīng)費(fèi)，醫(yī)院再將經(jīng)費(fèi)按照一定比例用于幫扶醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資和下鄉(xiāng)補(bǔ)貼等費(fèi)用，提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性。

全國(guó)政協(xié)委員、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明指出，突破基層工資總額，形成多勞多得的激勵(lì)機(jī)制，是調(diào)動(dòng)基層積極性的關(guān)鍵。另外，建立緊密型醫(yī)聯(lián)體的前提，是要改變?nèi)?jí)醫(yī)院目前做大服務(wù)量、做大業(yè)務(wù)收入獲利的運(yùn)行模式，形成控制成本獲利的激勵(lì)機(jī)制。

政府要發(fā)揮主導(dǎo)作用

“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，而是政府的責(zé)任?！狈絹?lái)英表示，北京市布局醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的出發(fā)點(diǎn)，是希望各區(qū)級(jí)政府將此作為調(diào)整和完善區(qū)域醫(yī)療資源布局的重要手段，在建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的過(guò)程中理順區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心之間的關(guān)系。

方來(lái)英認(rèn)為，在我國(guó)目前的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)制度和報(bào)銷(xiāo)水平下，僅僅依靠經(jīng)濟(jì)杠桿的作用來(lái)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療十分困難。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)，首先打通大醫(yī)院專(zhuān)家下社區(qū)的通道、患者順暢上下轉(zhuǎn)診的通道。

致公黨建議，建立健全評(píng)估機(jī)制，重點(diǎn)考核醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部?jī)?yōu)質(zhì)技術(shù)、知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、高端人才的下沉情況，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升情況，遏制大醫(yī)院通過(guò)醫(yī)聯(lián)體“跑馬圈地”或發(fā)生“虹吸”現(xiàn)象。

雷冬竹表示，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)，維護(hù)公立醫(yī)院公益性。政府應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策措施，從醫(yī)保支付制度改革、分級(jí)診療、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方面建立醫(yī)聯(lián)體管理制度；政府主導(dǎo)開(kāi)展藥品、耗材等醫(yī)療物資集中采購(gòu)，降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本，增加政府對(duì)基層醫(yī)院人才培養(yǎng)和設(shè)備設(shè)施建設(shè)財(cái)政投入。

牛朝詩(shī)認(rèn)為，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體頂層設(shè)計(jì)，制定醫(yī)聯(lián)體管理辦法。建議有關(guān)部門(mén)在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，出臺(tái)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度以及運(yùn)行機(jī)制，這樣才能使醫(yī)聯(lián)體建設(shè)步入規(guī)范和可持續(xù)發(fā)展軌道。