法律逐步限制代表患者利益范圍近親屬代表患者簽字須符合法定情形

衛(wèi)生法專家解讀“手術(shù)簽字”法律規(guī)定

對話動機

近日，陜西一孕婦跳樓事件引發(fā)社會各界關(guān)注，同時也掀起一股討論手術(shù)簽字規(guī)定的熱潮。相關(guān)法律法規(guī)對手術(shù)簽字有何規(guī)定？患者利益該如何保障？圍繞這些問題，《法制日報》記者與衛(wèi)生法專家展開了對話。

對話人

北京大學法學院副教授、中國政法大學衛(wèi)生法研究中心研究員  王 岳

《法制日報》記者  杜 曉

《法制日報》實習生  馮一帆

是否剖宮產(chǎn)需考慮兩方面

記者：陜西一孕婦跳樓事件發(fā)生后，公眾第一關(guān)注點就是，剖宮產(chǎn)手術(shù)在什么情況下進行？誰來決定？

王岳：醫(yī)療行為是柄雙刃劍，往往對患者病情有益的同時，也會存在自身固有的各種風險，給患者帶來傷害。所以，從法律上來說，醫(yī)療行為的正當性要從兩個方面去考量：

其一，醫(yī)生實施醫(yī)療行為前必須進行受益與風險的評估，只有當受益大于風險時才可以考慮向患者推薦實施該醫(yī)療行為。那么，什么情況才算受益大于風險？這主要是根據(jù)醫(yī)療行業(yè)專家共同體形成的技術(shù)共識以及基本倫理原則，由醫(yī)務人員根據(jù)每一個患者的具體情況作出臨床判斷。

當醫(yī)生判斷患者具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征時，就進入第二個方面的考量，即患者本人的意思表示。在患者理解醫(yī)生對病情、風險、手術(shù)方案等信息充分告知的前提下，患者簽署《知情同意書》表示理解并授權(quán)醫(yī)務人員實施該醫(yī)療措施。

上述兩方面條件都是要具備的。也就是說，剖宮產(chǎn)不是產(chǎn)婦想剖就可以剖的，必須符合醫(yī)學上的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

手術(shù)簽字有明確法律規(guī)定

記者：除了關(guān)于剖宮產(chǎn)手術(shù)條件的討論，公眾還注意到手術(shù)簽字規(guī)定。從現(xiàn)行的法律法規(guī)來說，對手術(shù)簽字是怎么規(guī)定的？

王岳：我國法律關(guān)于手術(shù)簽字經(jīng)歷了一個從患者和家屬同意向患者本人同意的演進過程。不過，在這個過程中，部分臨床醫(yī)務人員，特別是部分高年資醫(yī)務人員存在一些錯誤認識。

1994年，國務院頒布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。當時，如果實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，顯然要患者本人及其家屬或關(guān)系人(當時這個關(guān)系人范圍是泛化的)簽字，可以簡稱“雙簽字”制度。其中的確存在問題：其一，患者不一定與家屬或關(guān)系人意見一致；其二，患者的自主決定權(quán)受到限制與干預。

所以，1999年開始施行的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》將簽字制度進行了修改，其第二十六條規(guī)定：“醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果?！边@一規(guī)定廢除了“雙簽字”制度，如果患者本人意識清楚，應當征得患者本人意見；如果患者本人意識不清，可以征得患者家屬意見。當然，在實踐過程中，一些醫(yī)務人員容易簡單理解為患者或家屬有一個人簽字就可以了。

2002年，國務院頒布《醫(yī)療事故處理條例》，其第十一條進一步明確：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。”顯然，在一般情況下，醫(yī)務人員知情同意的告知對象是患者，而非家屬。

2010年開始實施的侵權(quán)責任法第五十五條規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。第五十六條規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。

侵權(quán)責任法第五十五條和第五十六條除了堅持患者本人自主決定權(quán)外，可喜地將執(zhí)業(yè)醫(yī)師法當年界定的“家屬”縮小到了“近親屬”(包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女)，以便在患者意識不清的情況下，由近親屬更好地作出更接近患者本人真實意愿的決定。

記者：通過梳理，手術(shù)簽字規(guī)定的發(fā)展方向是怎樣的？

王岳：從我國手術(shù)簽字制度的歷史沿革來看，“患者利益最大化”或者說“患者利益至上”是立法沿革的方向。法律在逐步限制代表患者利益的范圍，僅僅在法定情形下，才可以由患者近親屬代表患者利益簽署知情同意書。

剖宮產(chǎn)手術(shù)簽字如何進行

記者：根據(jù)法律規(guī)定，對于孕婦來說，在什么樣的情況下，孕婦的近親屬可以代表孕婦作出相關(guān)決定？

王岳：目前根據(jù)法律規(guī)定，醫(yī)務人員實施剖宮產(chǎn)應當首先征得孕婦本人意見，簽署知情同意書；如果孕婦確實已經(jīng)意識不清，則應征得孕婦近親屬的意見，簽署知情同意書。這里還要注意，如果孕婦情況緊急，發(fā)生以下情形：近親屬不明或者無聯(lián)系方式的；有聯(lián)系方式但聯(lián)系不到近親屬的；近親屬拒絕發(fā)表意見的；近親屬不能達成一致意見；近親屬的意見明顯不利于患者利益的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，為挽救患者生命，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。

“委托授權(quán)”有悖法理倫理

記者：在實踐中，醫(yī)療機構(gòu)進行手術(shù)治療時，會要求患者簽署《委托授權(quán)書》。從法律上來看，應該如何評價醫(yī)院通常使用的《委托授權(quán)書》？

王岳：正如上面分析提到的，法律用了越來越嚴格的標準對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員提出新的要求，很遺憾的是臨床并沒有嚴格執(zhí)行，當然這也和文化背景有關(guān)，特別是對于基層農(nóng)村。所以，這些年醫(yī)療機構(gòu)開始普遍使用“替代同意”方式，即《委托授權(quán)書》，通過書面約定繞開患者本人，由患者簽署《委托授權(quán)書》授權(quán)家屬來替代患者作出臨床決策，這顯然有悖法理和倫理原則。

按照傳統(tǒng)民法理論，人身權(quán)有別于財產(chǎn)權(quán)，具有不宜委托授權(quán)的特質(zhì)，特別是重大人身權(quán)，因為其具有高度人身依附性，不宜由他人代理完成。

從目前來看，醫(yī)學界確實存在兩難的困境。例如，在患者出現(xiàn)意識昏迷時，有沒有可能通過《委托授權(quán)書》找到比法定授權(quán)(近親屬)更有利于患者的代理人呢？所以，有人提出并贊成通過《委托授權(quán)書》明確代理人，在患者意識不清的前提下更好地代表患者利益簽署知情同意書。

記者：目前使用的《委托授權(quán)書》存在哪些問題？

王岳：目前醫(yī)院通常使用的《委托授權(quán)書》存在兩個非常明顯的問題：其一，《委托授權(quán)書》的成立與生效應當分離，即患者簽字成立，但是只有當患者本人意識不清或失去作出意思表示能力時，該《委托授權(quán)書》方生效?！段惺跈?quán)書》不能成為繞開患者，規(guī)避法律風險的文書。只要患者本人意識清醒，就不應憑借《委托授權(quán)書》只征求家屬意見；其二，《委托授權(quán)書》不能采取默示授權(quán)方式，而應當采取明示授權(quán)方式，也就是說不能籠統(tǒng)說“全權(quán)”，而必須一一列舉出具體授權(quán)事項，具體明確程度應當以患者是否作出不同選擇為判斷原則。

避免糾紛需以患者為中心

記者：當前還有一種說法，有人認為，醫(yī)院目前采取的手術(shù)簽字方式是為了規(guī)避可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛。

王岳：這些年，一些醫(yī)院對醫(yī)患糾紛往往只是簡單的“對癥下藥”，甚至為了減少眼前的糾紛而采取“消極保護”思想。前不久，我在一家三級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，《手術(shù)同意書》已經(jīng)被改名為《手術(shù)志愿書》。再仔細看看患者簽字欄，幾乎都以“要求”二字開頭，比如“要求切除雙側(cè)卵巢”“要求輸血小板”等。在醫(yī)患糾紛時有發(fā)生的當下，這種方式似乎可以對醫(yī)生起到一種“消極保護”的作用。但是，人們很快就會發(fā)現(xiàn)，《手術(shù)志愿書》和“要求”并不能減輕醫(yī)務人員對患者應盡的法律責任，反而會令醫(yī)患關(guān)系變得對立、疏遠甚至冷漠。

緩和醫(yī)患關(guān)系，還是要在醫(yī)院管理制度和臨床決策中確立“以患者為中心”的原則。