10年前的一天，某醫(yī)院一位腫瘤中心主任醫(yī)師剛剛吃完中午飯，正準(zhǔn)備回科室休息，忽然看到QQ群里的一條消息，有一位病人跳樓，請(qǐng)各病房立刻進(jìn)行排查。很快，不好的消息傳到這位醫(yī)生耳朵里——病人來(lái)自其分管的病房。這位醫(yī)生立刻找到管床醫(yī)生，得知病人中午離開(kāi)病房的時(shí)候還笑瞇瞇地和管床醫(yī)生打招呼，又開(kāi)了幾句玩笑，沒(méi)看出任何異常。但相關(guān)醫(yī)務(wù)人員仔細(xì)回憶時(shí)，才想起病人曾說(shuō)過(guò)，不想活下去了，太拖累家庭了。事實(shí)上，在醫(yī)生看來(lái)，這個(gè)病人當(dāng)時(shí)抗癌治療效果很好，正處在有明顯療效的階段。

這是在2017年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)（以下簡(jiǎn)稱CPOS）上，一位醫(yī)生分享的案例。據(jù)國(guó)家癌癥中心公布的中國(guó)最新癌癥數(shù)據(jù)，我國(guó)每天約有1萬(wàn)人被確診癌癥，相當(dāng)于平均每分鐘就有7個(gè)人得癌癥。肺癌仍是發(fā)病率、死亡率最高的“癌中之王”，甲狀腺癌的發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，與消化系統(tǒng)相關(guān)的癌癥發(fā)病率居高不下。

腫瘤專科醫(yī)生需具備心身醫(yī)學(xué)基本素養(yǎng)

“在面對(duì)癌癥患者時(shí)，醫(yī)生不僅要用醫(yī)療手段緩解患者軀體的痛苦，還要看到患者內(nèi)心的痛楚并給予有效的心理咨詢與治療?！比A中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤中心主任醫(yī)師于世英在大會(huì)上發(fā)言時(shí)表示，據(jù)2004年4月《中華流行病學(xué)雜志》上費(fèi)立鵬撰寫(xiě)的《中國(guó)的自殺現(xiàn)狀及未來(lái)的工作方向》一文提到，我國(guó)每年自殺人數(shù)是個(gè)不小的數(shù)字，在自殺人群死亡前1年所經(jīng)歷的負(fù)性生活事件中，38%為嚴(yán)重的身體疾病，40%為經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。而在疾病當(dāng)中，腫瘤毫無(wú)懸念排在前列。

“軀體上的病影響到的不僅是身體某部分或某幾部分的功能，還可能造成病人產(chǎn)生不良心理反應(yīng)甚至是心理障礙，尤其是對(duì)人的心理有嚴(yán)重打擊的疾病，比如癌癥?！庇谑烙⒄f(shuō)。她還列舉出軀體疾病所引發(fā)的四大心理反應(yīng)——影響病人認(rèn)知、導(dǎo)致病人自我意識(shí)轉(zhuǎn)變、致使病人產(chǎn)生不良情緒反應(yīng)、引發(fā)原發(fā)性心理障礙。

于世英認(rèn)為，從心身關(guān)系角度來(lái)關(guān)心腫瘤疾病及其他威脅生命的疾病的臨床診治問(wèn)題，是腫瘤?？漆t(yī)生應(yīng)該具備的素養(yǎng)。

與死神斗爭(zhēng)的人尤其需要心理幫助

因?yàn)橄矚g心理學(xué)，本科畢業(yè)于內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系的唐麗麗在報(bào)考研究生時(shí)，選擇了生理心理專業(yè)。

上學(xué)期間，導(dǎo)師給了她一個(gè)課題：研究白血病患者的行為特征、情緒反應(yīng)和人格變化的心理問(wèn)題。唐麗麗沒(méi)多想，按部就班開(kāi)始了臨床研究，給患者做腦電位測(cè)試、發(fā)放問(wèn)卷、進(jìn)行腦功能檢測(cè)，結(jié)果沒(méi)做多久，她就跟導(dǎo)師求情，希望中斷課題。

“患白血病的小姑娘小伙子，頭天發(fā)問(wèn)卷時(shí)還好好的，第二天就離世了。當(dāng)時(shí)我天天掉眼淚，真覺(jué)得沒(méi)辦法做下去了。”唐麗麗回憶。

那時(shí)她想過(guò)換課題，被導(dǎo)師一口回絕，“那時(shí)候的導(dǎo)師很?chē)?yán)厲，說(shuō)必須得做，不能這么挑剔?！睕](méi)辦法，唐麗麗只得硬著頭皮繼續(xù)和白血病患者交流接觸。

恐怖是唐麗麗做課題研究時(shí)的感受?！耙灾劣谖以?jīng)說(shuō)其他心理問(wèn)題都不是問(wèn)題，只有癌癥患者的心理問(wèn)題才是問(wèn)題?！甭?，唐麗麗認(rèn)識(shí)到，這些被拉到死亡線上與死神斗爭(zhēng)的人，真的非常非常需要幫助。

尤其是心理幫助。

唐麗麗也確實(shí)如愿以償?shù)貜氖铝诉@方面工作。1996年，她研究生畢業(yè)后來(lái)到北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院康復(fù)科工作。

那時(shí)，相關(guān)專業(yè)的國(guó)內(nèi)研究生還很少，國(guó)家也規(guī)定三甲醫(yī)院都要開(kāi)設(shè)心理科，來(lái)北京找工作的唐麗麗正屬于各大醫(yī)院希望聘用的專業(yè)人才?？紤]到自己的專長(zhǎng)，她選擇了腫瘤醫(yī)院。

唐麗麗記得自己當(dāng)年坐在科室咨詢部里給患者做心理輔導(dǎo)，她當(dāng)時(shí)覺(jué)得這是一個(gè)“大家有啥問(wèn)題來(lái)這兒咨詢咨詢，要是想哭就在這兒哭一鼻子”的地方，不掛門(mén)診牌子，也不收掛號(hào)費(fèi)，就是聊天。

可唐麗麗覺(jué)得不能這樣?！拔腋现魅翁峤ㄗh，如果不掛號(hào)，大家會(huì)覺(jué)得是因?yàn)闆](méi)什么用才不用掛號(hào)的?！崩现魅尾杉{了她的建議?！靶睦黹T(mén)診”四個(gè)大字開(kāi)始出現(xiàn)在掛號(hào)大廳。

掛號(hào)之后，又一個(gè)問(wèn)題出現(xiàn)了。沒(méi)有人來(lái)看病。

“大家都躲著，誰(shuí)都不會(huì)提自己有心理問(wèn)題。有的患者痛苦到整夜失眠，也不敢進(jìn)來(lái)看。有個(gè)患者就在門(mén)外徘徊，我問(wèn)他‘您有什么事兒?jiǎn)?？’他就說(shuō)‘我可以隨便跟您聊幾句嗎？’就是這個(gè)狀態(tài)?！碧汽慃惢貞洰?dāng)時(shí)的情景時(shí)說(shuō)。

當(dāng)時(shí)比較普遍的認(rèn)知是，“我沒(méi)瘋，也沒(méi)傻，沒(méi)有精神病，干嗎要看心理門(mén)診？我是腫瘤病人，干嗎看心理？”也曾經(jīng)有同事感覺(jué)到患者有心理問(wèn)題，建議患者：“你去看看唐大夫，看看心理門(mén)診?！辈∪苏f(shuō)：“我不去，我沒(méi)有心理問(wèn)題?！?/p>

唐麗麗明白，這是患者的“病恥感”，也是由于他們對(duì)心理學(xué)的誤解造成的。于是，她想出了一個(gè)新辦法——改名字。心理門(mén)診改叫睡眠門(mén)診。很快，病人一個(gè)接一個(gè)地來(lái)了。后來(lái)，她又努力在病房開(kāi)展集體心理治療，用適量精神科藥物改善患者的失眠，門(mén)診慢慢正常運(yùn)作起來(lái)了。

也就是在給病人進(jìn)行心理治療的過(guò)程中，唐麗麗發(fā)現(xiàn)她在國(guó)外期刊文獻(xiàn)上看到的研究，有很多是他們并沒(méi)有涉及的，不知道什么是譫妄，不知道怎么判斷診治。面臨知識(shí)與技術(shù)瓶頸的唐麗麗向領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng)，希望去國(guó)外進(jìn)修?！澳阋谶@個(gè)領(lǐng)域里發(fā)展，得知道學(xué)術(shù)前沿在研究什么?！?/p>

于是，在接下來(lái)的一年中，唐麗麗到美國(guó)紀(jì)念斯隆·凱瑟琳癌癥中心和加拿大湯姆貝克癌癥中心進(jìn)行學(xué)習(xí)?！罢嬲屛掖箝_(kāi)眼界，打定主意，下定決心發(fā)展腫瘤心理學(xué)的就是在國(guó)外認(rèn)識(shí)的這群大咖，他們讓我了解在國(guó)外這是一門(mén)如此嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)問(wèn)。”

在兩家國(guó)外癌癥中心的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，讓唐麗麗看到了國(guó)外心理科已經(jīng)可以做基因診斷咨詢（比如媽媽得了乳腺癌，女兒會(huì)不會(huì)也有這種基因），也看到了如何從心理上幫助擔(dān)心兒女未來(lái)的癌癥患者。

2006年，唐麗麗完成進(jìn)修回到北京，第一件事情就是給院領(lǐng)導(dǎo)寫(xiě)信，建議建立腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會(huì)，為這個(gè)領(lǐng)域在國(guó)內(nèi)的發(fā)展搭建學(xué)術(shù)交流平臺(tái)。

就在2006年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會(huì)成立了。

推出國(guó)內(nèi)第一本心理社會(huì)腫瘤學(xué)領(lǐng)域治療指南

2013年，CPOS換屆后，唐麗麗開(kāi)始擔(dān)任主任委員。在CPOS平臺(tái)下，《心理社會(huì)腫瘤學(xué)》作為教材出版，還翻譯了國(guó)際心理社會(huì)腫瘤學(xué)大會(huì)（IPOS）有名的診療手冊(cè)，邀請(qǐng)外國(guó)專家來(lái)開(kāi)展“大師課”，比如“姑息治療大師課”“CALM工作坊”等，學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

目前，全國(guó)已經(jīng)成立了11個(gè)省級(jí)腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會(huì)，會(huì)員遍布全國(guó)25個(gè)?。▍^(qū)、市）。

去年，專委會(huì)組織編寫(xiě)并出版了國(guó)內(nèi)心理社會(huì)腫瘤學(xué)領(lǐng)域的第一本治療指南——《中國(guó)腫瘤心理治療指南》。該指南以大量國(guó)外研究為證據(jù)，不僅為心理科、精神科醫(yī)師、社會(huì)工作者和心理學(xué)護(hù)士等提供專業(yè)性指導(dǎo)，還面向腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科等科室醫(yī)務(wù)人員，以期與腫瘤臨床科室建立良好的多學(xué)科合作關(guān)系。

指南用第一章與第二章闡述腫瘤心理學(xué)的宗旨與方法論，用第三章至第五章來(lái)介紹癌癥患者面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略、不同疾病階段可能面對(duì)的不同問(wèn)題以及如何告知壞消息與醫(yī)患溝通技巧。

“這三章是醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該掌握的。因?yàn)榘┌Y患者到任何一家醫(yī)院來(lái)做治療，都是要找腫瘤科醫(yī)生的，如果腫瘤?？漆t(yī)生不了解這些，不掌握醫(yī)患溝通技巧，那么患者就無(wú)法轉(zhuǎn)診到精神科，其心理問(wèn)題也解決不了?！碧汽慃愒诖髸?huì)上，為近800名來(lái)自全國(guó)各地的腫瘤科醫(yī)護(hù)人員解讀指南時(shí)說(shuō)。

接下來(lái)的第六章到第十章，則分別介紹了心理社會(huì)篩查及轉(zhuǎn)診、腫瘤相關(guān)精神癥狀、腫瘤患者軀體癥狀、進(jìn)展期患者的姑息治療與臨終關(guān)懷和腫瘤患者心理干預(yù)。唐麗麗認(rèn)為，這些是精神科醫(yī)生必須掌握的，以用來(lái)幫助腫瘤科醫(yī)生去解決病人的問(wèn)題，也是建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)的重點(diǎn)。

最后一章則是不同腫瘤類型患者的特定心理社會(huì)問(wèn)題。比如，乳腺癌患者有比較嚴(yán)重的體象問(wèn)題，“她們會(huì)認(rèn)為自己的自我形象損壞了，作為女性的特征之一被切除了，自己不再美了。”唐麗麗補(bǔ)充說(shuō)。

“痛苦有四個(gè)象限——身體層面、心理層面、社會(huì)層面、靈性層面。這四個(gè)層面的痛苦都包圍著一個(gè)癌癥患者，所以要把這四個(gè)象限的痛苦都篩查出來(lái)，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的全人照顧?！碧汽慃愐矠樵谧淖o(hù)士打氣，“其實(shí)護(hù)士就可以在初診時(shí)參與篩查與評(píng)估工作，你們能做的工作有很多。”

指南中對(duì)痛苦篩查給出了強(qiáng)烈推薦意見(jiàn)：“推薦腫瘤科臨床醫(yī)生在初診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理痛苦篩查與心理支持需求評(píng)估。為存在中重度心理痛苦和（或）強(qiáng)烈心理支持需求的高?；颊咛峁┺D(zhuǎn)診，接受由精神科醫(yī)生和心理治療師專業(yè)的精神治療或心理干預(yù)。對(duì)存在輕度心理痛苦和（或）心理支持需求較弱的患者，可由護(hù)士、社會(huì)工作者等為其提供情感支持?！痹诟深A(yù)方式上，腫瘤臨床工作人員可利用支持性干預(yù)與教育性干預(yù)對(duì)患者的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行疏導(dǎo)緩解，而精神科與心理治療師則需運(yùn)用認(rèn)知行為治療、敘事療法、哀傷輔導(dǎo)、意義中心療法、尊嚴(yán)療法等對(duì)有焦慮、抑郁、認(rèn)知障礙精神病等特征的患者進(jìn)行治療。

指南對(duì)于轉(zhuǎn)診給出的強(qiáng)烈推薦意見(jiàn)是：建議腫瘤臨床醫(yī)護(hù)人員接受專業(yè)培訓(xùn)，以更好地識(shí)別患者在診療過(guò)程中的情緒線索，為患者提供及時(shí)有效的轉(zhuǎn)診。

指南也對(duì)諸如疼痛、呼吸困難、厭食、惡心嘔吐、便秘、惡性腸梗阻、疲勞、睡眠障礙、焦慮、抑郁、譫妄等軀體及心理癥狀的特征、篩查評(píng)估方式、藥物治療及心理治療方法做了系統(tǒng)詳盡的介紹。

唐麗麗告訴大家，北京市醫(yī)院管理局現(xiàn)已號(hào)召開(kāi)展專癥專治門(mén)診，要求癥狀管理由專科處理，精神和心理治療師不可或缺。

“所以現(xiàn)在腫瘤治療有兩條線，一條是效果線，即臨床醫(yī)生非常熟悉的手術(shù)及放化療部分體現(xiàn)出來(lái)的治療效果——腫瘤是否切掉了，內(nèi)科化療后腫瘤是否沒(méi)有了；還有一條是癥狀線，如疼痛、疲勞等癥狀是否也解決了。因此應(yīng)該開(kāi)設(shè)一些癥狀門(mén)診，如疼痛門(mén)診、疲勞門(mén)診等。”唐麗麗說(shuō)。

這一切，無(wú)一不是為了提高患者的生命質(zhì)量而考慮的。

對(duì)于指南中列舉的幾種篩查工具，到底哪個(gè)最適用于中國(guó)的情況，如何將痛苦篩查納入我國(guó)腫瘤臨床路徑中等問(wèn)題，目前還無(wú)法回答，指南仍待完善與更新。

不只是給藥，還要知道患者內(nèi)心的隱痛

于世英認(rèn)為，腫瘤本身這樣的負(fù)性生活事件其實(shí)就是患者產(chǎn)生心理問(wèn)題的應(yīng)激源，在這個(gè)情況下，如果社會(huì)支持系統(tǒng)、個(gè)人應(yīng)對(duì)方式、個(gè)體認(rèn)知評(píng)價(jià)、個(gè)性特征及其他因素表現(xiàn)不良或消極時(shí)，就有可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良心理反應(yīng)、生理反應(yīng)甚至異常行為反應(yīng)。

因此，既要用全人的角度對(duì)待患者，也要用全境的角度對(duì)待患者，即關(guān)注其身邊的支持系統(tǒng)是否為正性。既要堅(jiān)持心身同治的原則，又要設(shè)定心理干預(yù)目標(biāo)，要從消除心理社會(huì)刺激因素、消除心理學(xué)病因、消除生物學(xué)癥狀三個(gè)方面來(lái)進(jìn)行治療。

“在對(duì)待癌癥患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員能做的除了給藥，還應(yīng)該透過(guò)患者的表現(xiàn)深入了解其內(nèi)心的痛楚?！庇谑烙⒄f(shuō)。

這樣的實(shí)踐案例在唐麗麗的患者中不勝枚舉。

曾有一位一期乳腺癌患者在做過(guò)乳腺局部切除手術(shù)后得了嚴(yán)重的抑郁癥，不與人交流，將自己關(guān)在家里，甚至割腕自殺。

“其實(shí)她的病是可以治愈的，為什么還這樣做？因?yàn)樗X(jué)得自己不再完美了，也不再漂亮了。事實(shí)上患者長(zhǎng)得很漂亮，而且她自己就是制作內(nèi)衣的，覺(jué)得胸部的勻稱很重要?？墒鞘中g(shù)后，她總覺(jué)得自己兩側(cè)乳房不對(duì)稱了，也感覺(jué)丈夫不再愛(ài)她了?！碧汽慃惢仡欉@個(gè)案例時(shí)說(shuō)。

“給她進(jìn)行抗抑郁治療時(shí)，一邊用藥，一邊用認(rèn)知治療改善她的認(rèn)知?！碧汽慃愓?qǐng)自己和患者都不認(rèn)識(shí)的人來(lái)判斷患者的哪一側(cè)乳房進(jìn)行過(guò)手術(shù)，結(jié)果沒(méi)有人看得出來(lái)，“她一看這很公平，外人根本看不出來(lái)?！碧汽慃愓f(shuō)，“同時(shí)進(jìn)行了榜樣教育。讓曾經(jīng)也得過(guò)這個(gè)疾病的人坐在她面前，和她溝通，讓她看到同樣得了這個(gè)病的人也能恢復(fù)得很好。在這之后，她就開(kāi)始慢慢改變了?！?/p>

在唐麗麗看來(lái)，和癌癥病人之間的溝通診治都沒(méi)什么問(wèn)題。如果一定要找出讓她覺(jué)得最困難的一點(diǎn)，恐怕就是談死亡了。

“我們面對(duì)晚期病人時(shí)，很多都要和他討論死亡?！碧汽慃愖哉J(rèn)為比較“開(kāi)放”，“我給患者在紙上畫(huà)一張圖，一個(gè)小人兒，一條路——通往死亡。從出生那天開(kāi)始，就是這條路。我問(wèn)患者，你有第二條路嗎？有的話，咱倆一塊兒走，把他們都甩掉。如果沒(méi)有，那怎么辦呢？只有活在當(dāng)下，活好現(xiàn)在的每一天，這就是一個(gè)完美的人生?！?/p>

唐麗麗說(shuō)，其實(shí)患者也都是接受的。

現(xiàn)在，最讓唐麗麗牽掛的還是未來(lái)能有多少精神科、心理科的專業(yè)人員投身到腫瘤醫(yī)療的實(shí)踐當(dāng)中，為患者解決實(shí)際問(wèn)題。