我市某區(qū)社保局于2017年1月24日接到舉報，稱有人冒名使用他人醫(yī)?？ㄔ诖笞銋^(qū)人民醫(yī)院住院及門診透析治療。通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)此人冒用他人特殊疾病資格于2016年11月5日-11月15日進行了住院，于2016年11月16日——2017年1月5日期間共進行了9次透析治療，以上行為違反了醫(yī)保相關(guān)規(guī)定。

根據(jù)服務(wù)協(xié)議規(guī)定，區(qū)社保局對該情況在全區(qū)進行了通報，全額追回了相關(guān)違規(guī)費用，并提出醫(yī)院對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行處理。

案例二：將非協(xié)議機構(gòu)發(fā)生的費用納入醫(yī)保結(jié)算

2017年2月經(jīng)群眾舉報，重慶市開州區(qū)中醫(yī)院、區(qū)人民醫(yī)院和區(qū)婦幼保健院涉嫌把檢驗項目送到不屬于我市定點協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)范圍的機構(gòu)進行檢查，并將檢查費納入醫(yī)保進行報賬。

按照政策規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)對本醫(yī)院未開展的檢驗項目需送到其他醫(yī)院協(xié)助檢查的，協(xié)助檢查的醫(yī)院應(yīng)屬于我市定點協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，其發(fā)生的醫(yī)療費用才能夠納入醫(yī)保報銷。區(qū)社保局對此進行了核查，發(fā)現(xiàn)舉報情況屬實。

區(qū)社保局按照服務(wù)協(xié)議對以上3家醫(yī)院進行了處理，并追回了相關(guān)違規(guī)費用。

案例三：參保人蓄意騙取醫(yī)?；?/p>

參保人員向某某謊稱自己是在對自己購買的房子進行粉刷時從高處墜落受傷的，先后將在外地某省某市人民醫(yī)院、外地某市醫(yī)科大學附屬醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，向我市某社保局申請報銷醫(yī)療費用61576.78元。

縣社保局在核查時發(fā)現(xiàn)其傷情存在很多疑點，通過走訪了解，發(fā)現(xiàn)向某某涉嫌騙取醫(yī)療保險基金，將案件移交公安部門進行立案查處。

經(jīng)公安部立案調(diào)查，查實向某某是在外省某建筑工地務(wù)工時從二樓摔下受傷，直接送到外地某市醫(yī)科大學附屬醫(yī)院進行治療的，在該醫(yī)院發(fā)生的所有醫(yī)療費用已由其所在的單位全額墊付，此次受傷應(yīng)該屬于工傷。

向某某將已由其單位支付了的醫(yī)療費用重復(fù)納入醫(yī)療保險報銷，其行為已涉嫌騙保。

經(jīng)檢察院公訴和法院判決，向某某本人在明知其所有的醫(yī)療費用不屬于醫(yī)療保險報銷范圍的情況下，還向縣社保局申請報銷，此行為構(gòu)成詐騙罪， 判處其有期徒刑一年六個月，緩刑二年，并處罰金人民幣一萬元，同時全額追回被騙醫(yī)療保險基金。

這些醫(yī)?！袄讌^(qū)”踩不得 發(fā)現(xiàn)舉報可得獎勵

市社保局表示，如果未辦理關(guān)聯(lián)手續(xù)，將本人的醫(yī)保憑證借給他人使用，或冒用他人醫(yī)保憑證看病購藥；醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)將不符合住院條件的參保人收入住院治療，辦理虛假住院以及偽造、變造病歷，參保人將社保證件交給他人，供其騙取醫(yī)?；穑会t(yī)療服務(wù)機構(gòu)虛列、虛報、串換醫(yī)保服務(wù)項目和金額，參保人員與定點服務(wù)機構(gòu)共同采取處方作假等方式等騙取醫(yī)?；鸬男袨槎际沁`規(guī)行為。

特別提醒個人的是，醫(yī)保個人賬戶只能按醫(yī)保規(guī)定使用，不能隨便挪作他用，更不得提取現(xiàn)金。套現(xiàn)不僅自己吃虧，還要當心觸犯法律。

對騙取醫(yī)?；鸬尼t(yī)保服務(wù)機構(gòu)，將由人力社保部門責令退還被騙取的醫(yī)?；穑?0000元以下罰款，并由社保經(jīng)辦機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議予以處理；情節(jié)嚴重的，處20000元以上30000元以下罰款，并由社保經(jīng)辦機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議予以處理，取消社會保險服務(wù)資格，解除服務(wù)協(xié)議。

對騙取醫(yī)?；鸬膫€人，將由人力社保部門責令退還被騙取的醫(yī)保基金，處500元以上1000元以下罰款；有關(guān)部門可以將其行為計入社會信用信息相關(guān)系統(tǒng)；涉嫌犯罪的，按規(guī)定移送司法機關(guān)處理。

任何單位和個人，對涉嫌騙取醫(yī)保基金的行為均可以向市、區(qū)縣人力社保部門舉報。經(jīng)人力社保部門查證屬實的，根據(jù)查實金額大小，給予舉報人200元-5000元獎勵。對可能造成社?；饟p失，因舉報人舉報而被有效制止的獎勵100元。