今年初，山東在全省14個(gè)市試點(diǎn)分級(jí)診療。不過(guò)，分級(jí)診療雖有了制度設(shè)計(jì)，但在實(shí)際推行中卻困難重重。在省城，章丘市和市中區(qū)在省分級(jí)診療試點(diǎn)首批縣(市、區(qū))名單中。齊魯晚報(bào)·齊魯壹點(diǎn)記者連日調(diào)查發(fā)現(xiàn)，省城基層不少醫(yī)療資源未得到有效利用，首診在基層的仍十分有限。

基層機(jī)構(gòu)首診量少，三甲醫(yī)院人滿為患

連日來(lái)，記者走訪省城天橋區(qū)、市中區(qū)和歷下區(qū)的數(shù)十家基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)就診的患者比較少；就診人數(shù)較多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一天接診量也不過(guò)兩三百人。

住在工人新村的呂大爺，患高血壓和心臟病已經(jīng)多年，他定期到社區(qū)衛(wèi)生中心做檢查。他覺得社區(qū)衛(wèi)生中心離家近還很方便，但平時(shí)看病還是會(huì)去大醫(yī)院，“來(lái)這就只是拍一下心電圖、量量血壓，順便再走門規(guī)拿藥。”

跟社區(qū)衛(wèi)生中心相比，服務(wù)站的情況更冷清，一天接診量加起來(lái)不過(guò)二三十人。8月3日下午，紫金山小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一位全科大夫介紹，她當(dāng)天只接診了六名患者。

而8月11日上午十點(diǎn)，在駐濟(jì)一家大型三甲醫(yī)院的門診大廳，各科室專家診室前卻排滿了人，很多專家號(hào)已經(jīng)排到三十多位，當(dāng)天下午的專家有的也已約滿。該院門診部負(fù)責(zé)人透露，僅一個(gè)院區(qū)一天門診量就接近七千人，每個(gè)專家每天要看幾十到上百人不等，而搶手的專家一天則能看到兩百個(gè)。這意味著，大醫(yī)院一個(gè)專家一天的接診量就趕上或超過(guò)一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一天的總量。

為解決大醫(yī)院人滿為患的難題，去年底，山東省出臺(tái)《關(guān)于貫徹國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)文件推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，從提升基層服務(wù)能力、強(qiáng)化政策導(dǎo)向作用、暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道等3個(gè)方面提出10項(xiàng)具體推進(jìn)措施。根據(jù)《意見》，2020年要全面實(shí)施分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)“小病就醫(yī)在基層、大病就醫(yī)不出縣”，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度。

心電圖室一天三五人，醫(yī)療設(shè)施利用率低

山東省分級(jí)診療試點(diǎn)第一批縣(市、區(qū))名單中，濟(jì)南章丘市和市中區(qū)榜上有名。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，市中區(qū)首診在社區(qū)的依然不多，大部分基層醫(yī)療資源都沒(méi)有得到充分利用。

市中區(qū)七賢街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一名全科醫(yī)生介紹，這里平時(shí)有倆人坐診，每個(gè)人一天看五六個(gè)病人。記者在該中心觀察了半個(gè)小時(shí)，發(fā)現(xiàn)只有兩位病人到藥房取藥。

其實(shí)，不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)備齊全，就醫(yī)條件不錯(cuò)。如南辛莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，作為省立醫(yī)院對(duì)口支援點(diǎn)，可以做心電圖、B超等，還設(shè)有病房區(qū)。不過(guò)，三位全科醫(yī)生介紹，他們每人一天僅能接診二十幾位患者。

由于就診患者不多，基層檢查設(shè)施普遍利用率不高。在記者走訪的數(shù)十家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，驗(yàn)血室、心電圖室等，有時(shí)一上午也等不來(lái)幾人。

8月9日上午，在岔路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，記者觀察兩個(gè)多小時(shí)，心電圖室和化驗(yàn)室沒(méi)來(lái)一個(gè)人。據(jù)該站主任李建國(guó)介紹，平時(shí)每天做心電圖的人也就三五個(gè)?！靶碾妶D醫(yī)保報(bào)銷后只需要花2元，就算這樣，來(lái)檢查的人都不多?！?/p>

在基層醫(yī)療資源難以有效利用的背后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極性欠缺也是一大原因。“說(shuō)實(shí)話，現(xiàn)在基層醫(yī)生工資普遍不高，不僅留不住人，積極性也提不起來(lái)?！崩罱▏?guó)說(shuō)，基層因?yàn)榻釉\少，要想培養(yǎng)一名醫(yī)生非常困難，而激勵(lì)機(jī)制的缺乏，也讓不少醫(yī)生干勁不足。

轉(zhuǎn)得上去轉(zhuǎn)不下來(lái)，二級(jí)醫(yī)院夾縫求生存

根據(jù)分級(jí)診療的實(shí)施方案，基層遇到疑難重癥患者需要向上轉(zhuǎn)，大醫(yī)院急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者需要向下轉(zhuǎn)診。雖有政策層面的設(shè)計(jì)和醫(yī)保支付比的引導(dǎo)，但實(shí)際運(yùn)行起來(lái)卻沒(méi)那么容易。

濟(jì)南市第三人民醫(yī)院與轄區(qū)內(nèi)7家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，中級(jí)以上醫(yī)生定期到社區(qū)坐診。醫(yī)務(wù)科主任魏洪偉說(shuō)，雖然轉(zhuǎn)診單和流程都設(shè)計(jì)好了，但真正從基層轉(zhuǎn)診來(lái)的人不多，有時(shí)一月三五個(gè)，多了也不過(guò)十個(gè)八個(gè)。“可能有在基層看過(guò)再來(lái)我們?cè)旱?，但大多?shù)人不帶轉(zhuǎn)診單，雙向轉(zhuǎn)診不好監(jiān)控?！?/p>

“很多時(shí)候，即使轉(zhuǎn)到基層也沒(méi)有藥?！蔽汉閭フf(shuō)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前承擔(dān)的多是公共衛(wèi)生服務(wù)的職能，受基本藥物制度的限定，很多藥物品種不全。而且大多數(shù)基層的醫(yī)療水平跟不上，難以滿足病人需求，想要在基層康復(fù)治療基本不可能。

“現(xiàn)在是能轉(zhuǎn)上去，轉(zhuǎn)不下來(lái)?！痹谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作的醫(yī)生蘇明(化名)說(shuō)。蘇明隸屬于省城歷下區(qū)人民醫(yī)院，每周都會(huì)在社區(qū)衛(wèi)生站坐診。一月中他能幫助三五位病人轉(zhuǎn)診到本院，但從本院轉(zhuǎn)下來(lái)的人少之又少。在省城一家三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人看來(lái)，病人轉(zhuǎn)診仍局限在個(gè)人行為。

9日，在南村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診的一名醫(yī)生表示，從沒(méi)遇到患者從上級(jí)醫(yī)院往基層轉(zhuǎn)診的情況，而且雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)行確實(shí)也有一些阻礙?！吧霞?jí)醫(yī)院到目前沒(méi)有把患者轉(zhuǎn)診回基層醫(yī)療中心的行動(dòng)，患者也沒(méi)有這個(gè)主動(dòng)申請(qǐng)的意識(shí)。其實(shí)像我們這里醫(yī)療設(shè)備齊全有保障，轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)能省不少費(fèi)用。”

此外，在推進(jìn)分級(jí)診療的過(guò)程中，城市二級(jí)公立醫(yī)院的尷尬處境也顯而易見。

“現(xiàn)在病人常越過(guò)一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院，直奔三甲醫(yī)院。而且隨著三甲醫(yī)院不斷往社區(qū)下沉，轉(zhuǎn)診跳過(guò)了二級(jí)醫(yī)院，再加上政策的傾斜多是光顧兩頭，我們其實(shí)是在夾縫中生存?！笔〕悄呈屑?jí)人民醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院也感到類似的尷尬。院長(zhǎng)馬效恩直言，雖然該院有一定的地位，在上下夾擊的情況下，生存也很難。

不少醫(yī)院開始謀求合作和發(fā)展，抱上級(jí)醫(yī)院“大腿”，同時(shí)牽手基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成立醫(yī)療聯(lián)合體，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。

基層想吸引患者，還得靠好醫(yī)生

濟(jì)南市醫(yī)改辦主任張佩渠總結(jié)濟(jì)南市分級(jí)診療推進(jìn)中的問(wèn)題時(shí)提到，目前基層衛(wèi)計(jì)人員的短缺十分突出，具有相應(yīng)學(xué)歷和專長(zhǎng)的人員不足，隊(duì)伍老化、學(xué)歷偏低。“全科醫(yī)生缺乏，應(yīng)該承擔(dān)健康守門員的作用，但由于整體水平不夠，也不一定能夠守住門。”

這也造成患者對(duì)基層機(jī)構(gòu)的不信任、不主動(dòng)去就醫(yī)，也就影響了分級(jí)診療的推進(jìn)。

“要真正推開分級(jí)診療，政府不拿錢根本不行?！睗?jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任魏洪偉說(shuō)，老百姓也希望在家門口就能看病，但基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有盈利，沒(méi)有政府的投入是實(shí)現(xiàn)不了的。另外，或許可以通過(guò)行政手段來(lái)推行，比如上級(jí)醫(yī)院不許接收沒(méi)有轉(zhuǎn)診單的患者，或者沒(méi)有轉(zhuǎn)診單不予報(bào)銷。

目前，盡管不少省市靠醫(yī)保報(bào)銷比例來(lái)“分流”患者，但仍有一些患者寧可自己買單也要去大醫(yī)院?！盎颊叨际歉t(yī)生走，醫(yī)生不到基層，再控制報(bào)銷比也不能引導(dǎo)病人去基層就醫(yī)。”中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事王秀華認(rèn)為，財(cái)政應(yīng)該補(bǔ)需方，讓患者用腳投票。

“要改變?nèi)巳送筢t(yī)院擠的現(xiàn)狀，必須提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)水平和技術(shù)能力，這才是分級(jí)診療起作用的關(guān)鍵。政府的扶持和補(bǔ)貼不能單純向大醫(yī)院傾斜，如果基層和大醫(yī)院的醫(yī)生待遇相差不大甚至相同，也會(huì)留住好醫(yī)生?！鄙綎|大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授徐凌忠說(shuō)，改變患者的就醫(yī)習(xí)慣，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，關(guān)鍵一步是向基層引入更多好醫(yī)生，讓基層留得住好醫(yī)生。

齊魯晚報(bào)·齊魯壹點(diǎn)記者 王小蒙 實(shí)習(xí)生 劉春雨