國家有關(guān)部門近日公布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》。對照任務(wù)清單，健全科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制、完善公立醫(yī)院管理體制、加快建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度等改革舉措引人注目。記者了解到，在已經(jīng)開展改革試點(diǎn)的城市公立醫(yī)院中，一些醫(yī)院已在先行先試中取得顯著進(jìn)展。天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院的創(chuàng)新探索不失為一種有益的樣本參考。

用公立醫(yī)院的花費(fèi)享受涉外私立醫(yī)院般的服務(wù)

【改革指向】全面落實(shí)政府對公立醫(yī)院投入責(zé)任。健全調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府補(bǔ)助、改革支付方式以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)的補(bǔ)償機(jī)制。

【泰心案例】剛做完心臟搭橋手術(shù)的患者張繼剛在泰心住院將近一周，他的孩子卻沒有因此耽誤過一天上班。

“這里服務(wù)和高端私立醫(yī)院一樣，用不著家屬?！睆埨^剛為記者列數(shù)著他享受到的一項(xiàng)項(xiàng)服務(wù)：免費(fèi)提供一日三餐和水果；重癥患者有免費(fèi)護(hù)工；病人和家屬能免費(fèi)乘坐單程五六十公里的往返于市區(qū)和醫(yī)院的定點(diǎn)班車……享受到這些服務(wù)的同時(shí)，兩人病房每床每天才收82元。

“不像公立醫(yī)院”——這是很多患者對泰心醫(yī)院的評價(jià)：在門診，所有儀器檢查“一條龍”安排在60米長的大廳，自動(dòng)叫號(hào)、患者持一卡通即可在醫(yī)生開具處方時(shí)自動(dòng)付款，無需再次排隊(duì)；在重癥監(jiān)護(hù)室，病人可與焦急的家屬視頻通話；在協(xié)談室，家屬可即時(shí)觀看病人的心臟造影和儀器探查情況，與醫(yī)生商定手術(shù)方案或了解已完成的手術(shù)過程；在病房，寬敞明亮的兩人間內(nèi)配有電視、電話、空調(diào)、洗手間、靜音滑動(dòng)門；全院安裝熱回收潔凈新風(fēng)系統(tǒng)，就診可呼吸到PM2.5為“零”的空氣……

更令人吃驚的是，這里的收費(fèi)完全按照公立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，甚至還有其他一些免費(fèi)項(xiàng)目，比如免費(fèi)為孤貧兒童實(shí)施先心病根治手術(shù)……

這樣的服務(wù)配上這樣的設(shè)施，為何還能這樣便宜？“我們的醫(yī)院有政府差額扶持和專項(xiàng)補(bǔ)貼，不需要像某些公立醫(yī)院那樣背上貸款建院和購買大型設(shè)備的沉重負(fù)擔(dān)。我們不追求超額回報(bào)，只注重維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。我們靠低成本和高效率運(yùn)轉(zhuǎn)，使醫(yī)院良性運(yùn)營，使醫(yī)護(hù)待遇合理，使病人成為‘上帝’。”院長劉曉程這樣解答記者的疑問。

與泰心醫(yī)院相對照，長期以來，由于醫(yī)療投入嚴(yán)重不足，醫(yī)療需求增長與資源短缺的矛盾十分突出，一些公立醫(yī)院為了應(yīng)對“看病難、看病貴”問題，爭取更大發(fā)展空間，舉債蓋大樓、進(jìn)設(shè)備，又從暗中鼓勵(lì)過度醫(yī)療獲取超值回報(bào)。

“開發(fā)區(qū)管委會(huì)從未給醫(yī)院下達(dá)過任何經(jīng)營任務(wù)和目標(biāo)，醫(yī)院的唯一任務(wù)就是滿足區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保障，為提升開發(fā)區(qū)的綜合投資環(huán)境水準(zhǔn)作出貢獻(xiàn)?！碧┬尼t(yī)院由天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)投資興建，開發(fā)區(qū)管委會(huì)副主任張國盛說：“我們對醫(yī)院唯一的管理就是定期審計(jì)劃撥的錢花得是不是合法合規(guī)，國有資產(chǎn)是否有流失?！?/p>

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)院管理處處長王海濤說，泰心醫(yī)院雖然是公立醫(yī)院，但開發(fā)區(qū)管委會(huì)只任命院長一人，給予院長充分自治權(quán)，其余人員全是聘用制。這種職業(yè)化、社會(huì)化用人之路應(yīng)該是公立醫(yī)院管理的發(fā)展方向。

得益于開發(fā)區(qū)的特殊氣候和土壤，同是“體制內(nèi)”的泰心醫(yī)院做成了很多“體制外”的探索創(chuàng)新，成為全國2.4萬多家醫(yī)院中唯一參照現(xiàn)代企業(yè)制度運(yùn)營、完成了新醫(yī)改方案所有規(guī)定任務(wù)的公有制醫(yī)院。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，建院12年來，泰心醫(yī)院已為國內(nèi)外9萬多名患者實(shí)施了心臟手術(shù)和介入治療，并在國內(nèi)率先開展了兒童先心病普查工作，已篩查84萬余名兒童，使天津市成為我國唯一對兒童心臟發(fā)育狀況進(jìn)行“零網(wǎng)眼”普查的省級(jí)單位，也使絕大部分需要手術(shù)治療的患兒都幸運(yùn)地得到了及時(shí)手術(shù)。泰心醫(yī)院還積極開展慈善救助工作，迄今已為27個(gè)省份涉及14個(gè)民族的8400多名孤貧先心病患兒實(shí)施手術(shù)，創(chuàng)造了國內(nèi)單體醫(yī)院遙遙領(lǐng)先的先心病慈善手術(shù)紀(jì)錄。

“體制不改，沒有活路！體制改了，醫(yī)院就能真正回歸公益?！眲猿虖?qiáng)調(diào)，盡管泰心醫(yī)院通過提質(zhì)增效、壓縮成本等方式，使醫(yī)院在良性的軌道上運(yùn)行，但要想穩(wěn)定保持公益性定位，醫(yī)院仍然需要開發(fā)區(qū)管委會(huì)每年上千萬元的投入支持，其中包含了五險(xiǎn)一金的補(bǔ)貼。

公益并不意味著放棄市場。在靈活彈性的管理體制下，泰心醫(yī)院引入高端國際醫(yī)療集團(tuán)的服務(wù)品牌，在同一棟醫(yī)院大樓中開辦了面向高端人群、采取浮動(dòng)收費(fèi)的獨(dú)立合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)——泰達(dá)普華醫(yī)院。盡管目前尚在起步階段，但未來高端醫(yī)療的服務(wù)收入有望成為醫(yī)院公益性運(yùn)轉(zhuǎn)的有益補(bǔ)充。

看病不用給紅包

【改革指向】建立與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵(lì)機(jī)制，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，規(guī)范收入分配秩序。

【泰心案例】58歲的老范第二次到泰心醫(yī)院做手術(shù)。他說：“大家都知道這所醫(yī)院不收紅包，來這里看病很放心，我們壓根兒沒想這事?！?/p>

不準(zhǔn)拿回扣，不準(zhǔn)收紅包，更不準(zhǔn)點(diǎn)名手術(shù)——這是泰心醫(yī)院的“鐵律”。同時(shí)，醫(yī)院從頂層設(shè)計(jì)著手，建立了一套符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的評聘體系、一套體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的薪酬體系，還有一套全方位立體化的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控體系。

評聘分開，職稱、學(xué)歷并非唯一標(biāo)準(zhǔn)；用多少人、選什么人由科室主任決定；醫(yī)務(wù)人員的績效工資不與職務(wù)職稱、開藥、檢查及業(yè)務(wù)收入掛鉤，而是與工作的質(zhì)、量、技術(shù)難度、患者平均住院日、滿意度和成本比等指標(biāo)掛鉤。

劉曉程說，醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過努力為病人服務(wù)，合法而有尊嚴(yán)地獲得物質(zhì)利益。多做手術(shù)、做難手術(shù)、加強(qiáng)周轉(zhuǎn)、讓患者滿意且成本低的科室和醫(yī)生會(huì)獲得更多獎(jiǎng)金；同樣，護(hù)理水平高、勞動(dòng)強(qiáng)度大、周轉(zhuǎn)速度快、患者口碑好的護(hù)理單元和護(hù)士也有更多獎(jiǎng)勵(lì)。

12年來，紅包現(xiàn)象在泰心醫(yī)院未見蹤跡，患者滿意度連年位居天津前列。

“不收紅包，面對病人很坦然?！眱?nèi)一科主任林文華說，“只要工作業(yè)績優(yōu)秀，我們一樣可以獲得相當(dāng)?shù)拇觯瑸槭裁催€要收紅包？”

劉曉程指出，拒收紅包不可能是硬管出來的。先進(jìn)的管理體制會(huì)產(chǎn)生健康的人際關(guān)系，催生健康的醫(yī)院文化。醫(yī)護(hù)人員有了愛心，有了自尊，自然不會(huì)去收紅包。

徹底告別“大處方”

【改革指向】通過集中采購、醫(yī)?？刭M(fèi)、規(guī)范診療行為等降低藥品、器械、耗材等費(fèi)用，嚴(yán)格控制不合理檢查檢驗(yàn)費(fèi)用；鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價(jià)格。

【泰心案例】“泰心醫(yī)院不開亂七八糟的藥，藥價(jià)和自己在藥店買的一樣?！蓖瑫r(shí)患有高血壓和糖尿病的天津居民王阿姨并不明白什么是“藥品零差價(jià)”，卻感受到實(shí)實(shí)在在的優(yōu)惠。

2004年，19.06%；2015年，13.08%——這是11年前后，泰心醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表上藥品收入占醫(yī)院總收入的比例變化。

2014年9月，根據(jù)天津市醫(yī)改部署，泰心醫(yī)院被定為全市唯一藥改試點(diǎn)醫(yī)院，在三級(jí)醫(yī)院中率先實(shí)施藥品銷售零差率改革試點(diǎn)，藥品收入占比又由改革前的18.28%“下降”了5.2個(gè)百分點(diǎn)。對于大多數(shù)藥品占比依然徘徊在40%左右的大型公立醫(yī)院而言，這被很多人視作“不可思議”。

將近17個(gè)月的取消藥品差價(jià)試點(diǎn)證明，病人在門診并沒有因?yàn)樗幤繁阋肆硕鋼碣徦?，門診量僅與既往增幅一樣，同比增加了4.2%，而病人總醫(yī)藥費(fèi)用并沒有因?yàn)椴糠痔岣唧w現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用而增長，門診次均費(fèi)用由377元降為337元，住院次均費(fèi)用也降低了71.7元。

泰心醫(yī)院治理“以藥補(bǔ)醫(yī)”積弊揮出了“三板斧”：

——制定并實(shí)施可覆蓋90%病種的臨床路徑信息系統(tǒng)和管理方法，詳細(xì)規(guī)定了診治某類疾病所必需的檢查、用藥、治療等具體項(xiàng)目，確保醫(yī)護(hù)流程、診療質(zhì)量、住院時(shí)間和費(fèi)用等得到有效控制。

——與天津市醫(yī)保局合作，在全國率先實(shí)行冠狀動(dòng)脈搭橋、心臟單瓣和雙瓣置換三個(gè)主要心外科醫(yī)保病種手術(shù)費(fèi)用的單病種結(jié)算，擠掉手術(shù)各環(huán)節(jié)“水分”。數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施單病種結(jié)算后，泰心醫(yī)院冠脈搭橋手術(shù)平均價(jià)格僅為5.99萬元，與京津兩地其他大醫(yī)院相比，為患者節(jié)省費(fèi)用約24.3%。2007年以來，泰心醫(yī)院先后被河北省唐山、廊坊、張家口、秦皇島、承德、邯鄲，內(nèi)蒙古滿洲里等地確定為不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的跨省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，通過品質(zhì)和信譽(yù)贏得了跨省醫(yī)保的青睞。

——在推行績效工資與藥品和業(yè)務(wù)收入脫鉤的基礎(chǔ)上，醫(yī)院藥事委員會(huì)定期回顧并公布各科室貴重藥品的應(yīng)用順位，杜絕醫(yī)生因醫(yī)療水準(zhǔn)低或索要回扣而濫用高檔藥品。

“藥品采購與使用是最嚴(yán)苛的環(huán)節(jié)?！贬t(yī)院藥事委員會(huì)副主任王欣說，“科室提出進(jìn)藥目錄后，藥事委員會(huì)先討論后投票。凡不是治療用藥，如療效不確切的輔助藥物，均不采用；凡能用國產(chǎn)的，不采用昂貴進(jìn)口的。”

2014年初，醫(yī)院藥事委員會(huì)在定期的藥品應(yīng)用回顧中發(fā)現(xiàn)某種藥品用量近來陡增。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，這種藥品使用量猛增的背后有著里應(yīng)外合的商業(yè)利益，兩名踩到“紅線”的藥劑師被開除。醫(yī)院此后再未發(fā)現(xiàn)類似情況。

為了強(qiáng)化用藥安全，理順?biāo)幤焚忎N關(guān)系，泰心醫(yī)院還發(fā)明了“一條線、一道門”的藥物流通機(jī)制。所謂“一條線”，就是電子處方從醫(yī)生處直接發(fā)往藥物發(fā)放處，藥物經(jīng)自動(dòng)發(fā)藥機(jī)派發(fā)，由藥劑師審核后發(fā)給患者，如果藥劑師認(rèn)為醫(yī)生處方存在問題，則可直接提出質(zhì)疑；“一道門”，即全部藥品都是與醫(yī)院合作的中國國藥公司提供，公司把智能庫房建在泰心醫(yī)院，這樣醫(yī)院無需為藥品庫存、進(jìn)貨等事宜擔(dān)憂，又避免了拖欠藥款等可能產(chǎn)生的財(cái)務(wù)漏洞。

“‘一道門’的價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過藥物流通的管理范疇，它也是一道全員心理的警戒線，提醒大家不要在亂開藥、多開藥上動(dòng)心思?！贬t(yī)院副院長董軍說。

標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)安全放心

【改革指向】進(jìn)一步落實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃，重點(diǎn)做好預(yù)約診療、日間手術(shù)、信息推送、結(jié)算服務(wù)、藥事服務(wù)、急診急救、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等工作。

【泰心案例】2016年1月19日6時(shí)多，救護(hù)車尖銳的鳴笛打破了泰心醫(yī)院的寧靜。一位心?；颊弑惶нM(jìn)急診室。

急救護(hù)士完成生命體征監(jiān)測、建立靜脈通路、第一份院內(nèi)心電圖等檢查步驟；值班醫(yī)生初步判斷病情為急性ST段抬高型心肌梗死，隨即與患者家屬展開溝通；醫(yī)生準(zhǔn)備就緒，導(dǎo)管室準(zhǔn)備就緒，術(shù)前藥物口服完畢，相關(guān)手續(xù)辦理完畢，患者轉(zhuǎn)至導(dǎo)管室行急診介入手術(shù)……一系列步驟完成，D－to－B(Door　to　Balloon)時(shí)間不超過1小時(shí)。

國際上慣常用D－to－B時(shí)間，即急性心梗病人從進(jìn)醫(yī)院大門到首次球囊擴(kuò)張、手術(shù)成功的平均時(shí)間，為評判醫(yī)院綜合搶救效率的重要指標(biāo)。D－to－B時(shí)間越短，病人獲救可能性越大，治療效果越好。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，泰心醫(yī)院的平均D－to－B時(shí)間為62.61分鐘。

2015年中國急性心梗注冊研究的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全國平均D－to－B時(shí)間為165分鐘，而國際標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間為90分鐘。

為什么泰心醫(yī)院的速度如此之快？董軍說：“我們制定了一整套規(guī)范的急診接診流程，無論哪個(gè)大夫和護(hù)士值班，病人都在同一條高質(zhì)量的搶救、診療流水線上，最大限度地避免了人為因素造成的時(shí)間延誤和效果差異?！?/p>

病人何時(shí)發(fā)病、何時(shí)呼救、何時(shí)到達(dá)醫(yī)院、初診診斷、轉(zhuǎn)診時(shí)間、醫(yī)生需要干什么、護(hù)士做哪些、多長時(shí)間做完……在泰心醫(yī)院特制的病人數(shù)據(jù)記錄單上，這些救治流程一目了然，精確到每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)。救治后每個(gè)操作環(huán)節(jié)的主管醫(yī)生和護(hù)士都要簽字確認(rèn)。

這種精細(xì)化的管理使泰心醫(yī)院于2009年一次性通過國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCI)的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證。2012年和2015年醫(yī)院又順利通過了三年一度的JCI復(fù)審和心力衰竭、急性心肌梗死兩個(gè)JCI臨床診療項(xiàng)目認(rèn)證，成為國內(nèi)唯一一次審核獲得三塊JCI金牌的醫(yī)院。

JCI首席咨詢專家劉繼蘭說：“泰心的最大亮點(diǎn)是把信息系統(tǒng)作為系統(tǒng)化、自動(dòng)化的支撐來提升醫(yī)院整個(gè)的運(yùn)營能力，實(shí)現(xiàn)以病人安全為中心的精細(xì)化管理?！?/p>

以藥品安全為例，醫(yī)生在信息系統(tǒng)中開出的藥方數(shù)據(jù)自動(dòng)傳入包藥機(jī)，包藥機(jī)自動(dòng)按每頓服量包裝，確保用藥安全；當(dāng)醫(yī)生為患者開具藥品后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)檢查：當(dāng)出現(xiàn)某幾種藥品之間產(chǎn)生配伍禁忌或藥品用量與患者體重、病情不符時(shí)，系統(tǒng)便會(huì)自動(dòng)跳出提示并停止執(zhí)行醫(yī)囑……

而在住院護(hù)理方面，協(xié)同護(hù)士一起管理病人的是一臺(tái)臺(tái)醫(yī)院與公司聯(lián)合研發(fā)的運(yùn)用無線進(jìn)行信息收集、傳遞的“移動(dòng)護(hù)士工作站”。利用信息平臺(tái)，護(hù)士對病人進(jìn)行全面評估，并依據(jù)病情進(jìn)行跌倒、壓瘡、疼痛等專項(xiàng)評估，找出潛在的危險(xiǎn)因素和針對措施，提高護(hù)理效率和質(zhì)量。同時(shí)，還要根據(jù)病人特點(diǎn)在術(shù)前、術(shù)后對病人進(jìn)行宣教，幫助病人自我訓(xùn)練、盡快康復(fù)。

多年來的臨床護(hù)理跟蹤調(diào)查表明，泰心醫(yī)院針對外科住院患者積極開展圍手術(shù)期的心肺康復(fù)訓(xùn)練，使患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)分別減少33.7%和12.6%。醫(yī)院為此發(fā)表了國內(nèi)第一篇心臟術(shù)后康復(fù)的SCI文章。

2003年以來，在國家統(tǒng)計(jì)局天津調(diào)查總隊(duì)、市紀(jì)委駐衛(wèi)生局紀(jì)檢組、天津日報(bào)傳媒集團(tuán)調(diào)查研究中心等機(jī)構(gòu)開展的多次出院患者滿意度雙盲調(diào)查中，泰心醫(yī)院在38家(后發(fā)展到41家)三級(jí)醫(yī)院中始終名列前茅。

作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)樣本，泰心醫(yī)院常被追問，這里的經(jīng)驗(yàn)究竟能不能復(fù)制？

“我們堅(jiān)信，有生命力的東西一定能夠復(fù)制，而泰心的活力就在于創(chuàng)新了體制機(jī)制，提供了特色服務(wù)，產(chǎn)生了特色效益?！眲猿陶J(rèn)為，體制改革是醫(yī)改的前提，是醫(yī)院回歸公益、提高效率、創(chuàng)造效益的基礎(chǔ)。政府應(yīng)該拿出壯士斷腕的決心，在體制改革上開綠燈、出政令，才能讓醫(yī)改真正打破藩籬、造福百姓。