從2013年下半年起，藥房托管浪潮接連來(lái)襲。《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者初步統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有包括康美藥業(yè)、國(guó)藥控股、華潤(rùn)醫(yī)藥、南京醫(yī)藥、三九集團(tuán)在內(nèi)的29家醫(yī)藥上市公司承接了藥房托管。例如，國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)龍頭——康美藥業(yè)于去年年底與廣東省懷集縣政府簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，對(duì)懷集縣轄區(qū)內(nèi)的公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其藥房進(jìn)行統(tǒng)一管理。而在此前，康美藥業(yè)已在多地開(kāi)展藥房托管業(yè)務(wù)。

從理論上分析，現(xiàn)代醫(yī)藥物流延伸服務(wù)，既有利于醫(yī)院、有利于企業(yè)、有利于患者，也有利于政府的監(jiān)管，但需要注意的是，在大型藥企紛紛布局探索的同時(shí)，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈條上的各方博弈也在改變流通企業(yè)的產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)格局。

那么，藥房托管在實(shí)踐中究竟效果如何?患者用藥費(fèi)用是否降低? 需要的藥品能否及時(shí)配送到位?《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者日前趕赴懷集縣，對(duì)藥房托管這一模式一探究竟。

藥房托管廣受青睞

2014年醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)階段后，藥房托管遍地開(kāi)花，廣受青睞。今年以來(lái)，多地政府發(fā)文推動(dòng)，國(guó)內(nèi)多家藥企特別是實(shí)力雄厚的上市藥企紛紛布局藥房托管業(yè)務(wù)。

藥房托管，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)契約形式，在藥房的所有權(quán)不發(fā)生變化和國(guó)家對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)優(yōu)惠政策不變的情況下，將其藥房的藥品銷售活動(dòng)交由具有合法經(jīng)營(yíng)資格，較強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理能力，并能夠承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行有償?shù)慕?jīng)營(yíng)和管理，明晰醫(yī)院藥房所有者、經(jīng)營(yíng)者之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的一種藥品經(jīng)營(yíng)模式。

藥房托管模式出現(xiàn)以來(lái)，業(yè)內(nèi)一直有質(zhì)疑聲音。有觀點(diǎn)認(rèn)為，一家醫(yī)藥公司對(duì)多家醫(yī)院的模式會(huì)造成托管方一家獨(dú)大，可能導(dǎo)致壟斷，且在醫(yī)藥補(bǔ)償價(jià)值鏈不改的前提下，藥房托管不是真正的醫(yī)藥分開(kāi)。

公立醫(yī)院改革是本輪醫(yī)改的重點(diǎn)，而推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)、破除以藥養(yǎng)醫(yī)是其中重中之重。對(duì)于醫(yī)藥物流延伸和藥品集中配送，中央和地方政府都曾發(fā)文予以支持。此前出臺(tái)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》等文件中均多次提到“實(shí)施一體化集中配送”。

廣東省委、省政府《關(guān)于建設(shè)衛(wèi)生強(qiáng)省的決定》等文件也明確提出“加強(qiáng)藥品配送管理，提高配送集中度，鼓勵(lì)縣鎮(zhèn)一體化配送”。4月6日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定，2016年將城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市，由100個(gè)擴(kuò)大到200個(gè)。同時(shí)全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)，建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開(kāi)一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價(jià)透明化。

康美藥業(yè)副總經(jīng)理李建華在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)表示，藥房托管是向醫(yī)藥分開(kāi)改革方向作出的有益探索，屬于醫(yī)改“增量改革”的一部分。公立醫(yī)院實(shí)施“藥房托管”后，其核心工作能專注在醫(yī)療服務(wù)和管理上，從而提高了醫(yī)院的診療和整體服務(wù)水平;另一方面，托管企業(yè)倒逼藥廠或代理商讓利，擠壓藥品流通環(huán)節(jié)上的虛增空間，對(duì)于降低藥價(jià)也作用巨大。同時(shí)，醫(yī)藥物流經(jīng)過(guò)的利益環(huán)節(jié)越少，信息越公開(kāi)，通過(guò)權(quán)力尋租謀取私利的機(jī)會(huì)越少，這將為解決老百姓看病貴的問(wèn)題創(chuàng)造條件。

事實(shí)上，隨著“藥品零差率”、“取消以藥養(yǎng)醫(yī)”等措施的推行，原本作為醫(yī)院“印鈔機(jī)”的藥房，已逐漸從收入部門變?yōu)槌杀静块T，這給流通企業(yè)帶來(lái)了藥房托管的機(jī)遇。因此雖然政策上還未明文鼓勵(lì)，但事實(shí)上藥房托管已在各地內(nèi)悄然興起，成為一種客觀存在的行業(yè)現(xiàn)象。記者初步統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有包括康美藥業(yè)、國(guó)藥控股、華潤(rùn)醫(yī)藥、南京醫(yī)藥、三九集團(tuán)在內(nèi)的29家醫(yī)藥上市公司承接數(shù)百家藥房托管。另有統(tǒng)計(jì)顯示，全國(guó)范圍內(nèi)，約有半數(shù)以上的二級(jí)及以下的醫(yī)院已實(shí)施或計(jì)劃實(shí)施藥房托管。

改革的廣東懷集樣本

在國(guó)內(nèi)的藥房托管市場(chǎng)中，康美藥業(yè)是一個(gè)不可忽略的角色。從2013年開(kāi)展醫(yī)院藥房托管業(yè)務(wù)至今，已簽訂的醫(yī)院藥房托管超過(guò)100家。2015年12月19日，廣東省懷集縣人民政府與康美藥業(yè)簽署了戰(zhàn)略合作協(xié)議，雙方就“公立醫(yī)院現(xiàn)代化醫(yī)藥物流延伸服務(wù)”及智慧藥房等方面開(kāi)展合作作出了一系列約定。當(dāng)?shù)厝齻€(gè)多月的實(shí)踐，也許可以成為公立醫(yī)院藥房托管效果探索的一個(gè)樣本。

“評(píng)價(jià)改革的效果，主要有兩個(gè)考量：患者用藥費(fèi)用有沒(méi)有降低?

需要的藥品有沒(méi)有及時(shí)配送到位?從這兩點(diǎn)而言，藥房托管帶來(lái)的改善是顯著的。”懷集縣政府相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者，改革之前，參與懷集縣公立醫(yī)院藥品配送的企業(yè)曾達(dá)到60余家，引進(jìn)康美藥業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一藥房托管后，平均藥品價(jià)格較之前有明顯降低，且原來(lái)偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村地區(qū)存在的缺藥斷藥現(xiàn)象得到了改善。同時(shí)，規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)藥購(gòu)銷行為;遏制了醫(yī)藥購(gòu)銷環(huán)節(jié)中的商業(yè)賄賂、不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)等違法違規(guī)行為。具體而言，縣內(nèi)公立醫(yī)院在門診人數(shù)和住院人數(shù)均有所增加的同時(shí)，藥品采購(gòu)額較去年同期下降了20%以上，每張?zhí)幏狡骄痤~下降了10元，藥占比同比平均下降了2%-3%。

以懷集縣人民醫(yī)院為例，在開(kāi)展藥房托管三個(gè)多月后，藥占比從2015年同期的35%降至目前的32.6%，下降2.4%。此外，在門診和住院病人的人數(shù)分別增加10%和2%的同時(shí)，藥品采購(gòu)量從2015年的每個(gè)月平均1277萬(wàn)元，降至目前的1100萬(wàn)。據(jù)介紹，根據(jù)醫(yī)院與康美的合作協(xié)議，醫(yī)院藥庫(kù)、藥房的所有權(quán)不變、編制不變、職工身份不變、職能不變、績(jī)效考核方式不變、薪酬發(fā)放方式不變，所有運(yùn)營(yíng)管理費(fèi)用由康美藥業(yè)承擔(dān)。

廣東全省的“現(xiàn)代醫(yī)藥物流服務(wù)延伸”中，醫(yī)藥企業(yè)雖沒(méi)有獲得藥房的經(jīng)營(yíng)和管理權(quán)，但會(huì)運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)藥物流的信息化系統(tǒng)等現(xiàn)代管理方法，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部藥品流通環(huán)節(jié)提供一整套綜合管理解決方案，以提升醫(yī)院藥品流轉(zhuǎn)效率和準(zhǔn)確率，甚至降低用藥綜合成本，從而讓醫(yī)院集中精力提高診療服務(wù)水平。

康美藥業(yè)廣州分公司醫(yī)院銷售部銷售總監(jiān)史靖楠告訴記者，康美已在懷集縣多家醫(yī)院設(shè)立藥庫(kù)專員，協(xié)助藥品入庫(kù)、盤庫(kù)、出庫(kù)等工作：“以前由于沒(méi)有專業(yè)的團(tuán)隊(duì)管理，藥房藥品積壓比較多，康美托管后，藥品更換周期縮短為一個(gè)星期左右，醫(yī)院庫(kù)存大幅降低?！彼忉?，按照協(xié)議，康美幫助醫(yī)院進(jìn)行藥庫(kù)、藥房現(xiàn)代化改造，引入包括自動(dòng)化藥品分揀系統(tǒng)、信息化系統(tǒng)等軟硬件系統(tǒng)建設(shè)，支持和幫助醫(yī)院提升藥事現(xiàn)代化服務(wù)水平，可以提升醫(yī)院藥事綜合服務(wù)能力。

對(duì)于位置偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，藥房托管后的最大體會(huì)則是集中配送帶來(lái)的效率提升，以及藥品管理風(fēng)險(xiǎn)和藥品消耗、報(bào)廢的降低。

“從前多家企業(yè)配送的時(shí)候，一種藥甲企業(yè)沒(méi)有要找乙企業(yè)，乙企業(yè)沒(méi)有要找丙企業(yè)。統(tǒng)一配送后這類問(wèn)題就解決了。”懷集縣洽水鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)陳永華告訴《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者，衛(wèi)生院距離縣城60公里，從前有4、5家藥商送藥，但是藥品品種較現(xiàn)在更少，且一些特殊藥品很難拿到：“因?yàn)槁烦烫h(yuǎn)，一些單價(jià)太低的藥藥商不愛(ài)送。比如農(nóng)村一些常見(jiàn)病要用到的曲馬多、地西泮可能會(huì)缺藥，一些外資企業(yè)的治療性用藥由于配送點(diǎn)數(shù)很低，藥商也不愿配送。但藥品集中配送后這類問(wèn)題就沒(méi)再出現(xiàn)過(guò)?！睉鸭h地處偏遠(yuǎn)的下帥鄉(xiāng)衛(wèi)生院、詩(shī)洞鎮(zhèn)衛(wèi)生院、橋頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院在改革后類似情況也得到了改善，且隨著藥品品種增加，醫(yī)生選擇更多，單張?zhí)幏降慕痤~也有所下降。

此外，對(duì)于當(dāng)?shù)卣?，改革也?huì)帶來(lái)實(shí)際的好處，其中最明顯的一點(diǎn)就是財(cái)稅收入的增加。據(jù)介紹，藥房托管前，懷集縣公立醫(yī)院的藥品配送企業(yè)多數(shù)為縣轄區(qū)以外注冊(cè)，造成懷集縣稅收流失。以全縣2014年4.3億元的藥品耗材采購(gòu)支出計(jì)，稅收應(yīng)接近千萬(wàn)元，但當(dāng)年此項(xiàng)實(shí)現(xiàn)稅收僅50萬(wàn)元，這一問(wèn)題將在康美實(shí)現(xiàn)藥房托管后得到解決。

藥房托管作為醫(yī)藥分開(kāi)管理的一種過(guò)渡形式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和地方政府有益，但對(duì)一些流通企業(yè)和工業(yè)企業(yè)的損失也是顯而易見(jiàn)的，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈條上的各方博弈仍在繼續(xù)，這也將改變流通企業(yè)的產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)格局。

“一旦占領(lǐng)藥房，就掌握了通向這家醫(yī)院的獨(dú)家銷售渠道，一來(lái)可以實(shí)現(xiàn)從產(chǎn)到銷的全產(chǎn)業(yè)鏈，二來(lái)增強(qiáng)議價(jià)能力，倒逼上級(jí)代理商或廠商讓利;三來(lái)可以擴(kuò)大代理規(guī)模?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士表示，中國(guó)上萬(wàn)億的藥品市場(chǎng)，八成在醫(yī)院藥房，一旦占領(lǐng)這塊前沿陣地，企業(yè)角色將發(fā)生重大轉(zhuǎn)變。托管藥房，將獲得采購(gòu)與配送兩大權(quán)力，對(duì)企業(yè)有巨大的吸引力。

不過(guò)，政府部門與被監(jiān)管企業(yè)之間的分歧仍然存在，針對(duì)湖北省去年出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)全省公立醫(yī)院藥房托管工作管理的指導(dǎo)意見(jiàn)(試行)》(以下簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)意見(jiàn)”)，湖北省內(nèi)超過(guò)300家中小醫(yī)藥生產(chǎn)和配送企業(yè)曾聯(lián)名上書，表達(dá)反對(duì)意見(jiàn)。

有專家指出，目前我國(guó)藥品流通行業(yè)集中度很低，藥品批發(fā)前三強(qiáng)僅占全國(guó)銷售總額的20%左右，而美國(guó)前三家大型藥品批發(fā)企業(yè)占國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的份額達(dá)到90%以上。企業(yè)小、散、亂問(wèn)題嚴(yán)重，造成市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)過(guò)度，國(guó)家監(jiān)管困難。藥房托管模式的推行，有利于發(fā)揮優(yōu)勝劣汰市場(chǎng)機(jī)制，改善“劣幣驅(qū)逐良幣”的逆向淘汰現(xiàn)象。

懷集縣縣委書記、人大常委會(huì)主任劉衛(wèi)紅表示，實(shí)行藥品托管后藥價(jià)有所下降，藥品銷售中的不規(guī)范行為有所收斂，說(shuō)明符合國(guó)家醫(yī)改的方向。改革必定觸動(dòng)一些群體的既得利益，但對(duì)改革方向的把握，必須以發(fā)展大局為考量。與康美的合作，也不僅僅局限于藥房托管，還將著眼于有巨大潛力的智慧醫(yī)療和全產(chǎn)業(yè)鏈布局，雙方合作將為懷集縣醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展帶來(lái)更多的人才、技術(shù)和信息支撐，最終得益是百姓，這是改革破冰的根本所在。