“三明醫(yī)改是逼出來的。”談起這項2012年2月起步的改革，三明市委常委、三明深化醫(yī)改小組組長詹積富直言不諱。

　　地處福建省西北部山區(qū)的三明，所轄12個縣（市、區(qū)）全部是老區(qū)，其中有10個省級困難轉移支付縣。同時，三明是老工業(yè)城市，退休職工多、財政包袱重。“2010年三明全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支14397萬元，財政無力兜底，當時基金欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1700多萬元。”詹積富說。

　　層層困境下，三明以全市22家公立醫(yī)院為起點開始推行醫(yī)改新模式，力求“讓公立醫(yī)院回歸到公益性質、醫(yī)生回歸到看病角色、藥品回歸到治病功能”。

　　一板斧

　　取消藥品加成，斬斷利益鏈條

　　“公立醫(yī)院改革的目的就是切實減輕百姓‘看病貴’的負擔。”詹積富說，醫(yī)改前三明市22家公立醫(yī)院年收入中60%以上為藥品（含耗材）收入，醫(yī)療收入只有30%多。這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”、收入倒掛的畸形狀態(tài)正是“看病貴”的癥結所在。

　　“我們對藥品流通領域進行了摸底，發(fā)現(xiàn)藥品企業(yè)通過省外企業(yè)倒票，在省級采購中的標價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍。”詹積富說，藥價虛高直接導致醫(yī)療資源的嚴重浪費，過度檢查、過度用藥、過度治療的現(xiàn)象普遍存在。

　　取消藥品加成、切斷醫(yī)院與藥品的利益鏈條，成為三明醫(yī)改的突破口。2012年2月1日，三明對全市縣級（包括縣級）以上公立醫(yī)院實施藥品零差率銷售，把改革的“利斧”砍向了虛高的藥價。

　　為確保政策落實，三明市對藥品實行限價采購，即在省一級藥品招標完成后對其進行篩選，而后再由各個醫(yī)院根據篩選后的價格進行采購。

　　同時，三明確定30個病種實行單病種付費改革，醫(yī)改小組還專門篩選129個輔助性、營養(yǎng)性、高回扣藥品，對其使用情況進行重點監(jiān)控。

　　此外，在藥品流通上，三明采取“兩票制”：藥品生產企業(yè)到藥品配送企業(yè)開具一次發(fā)票，藥品配送企業(yè)到醫(yī)療機構開具一次發(fā)票。市食藥監(jiān)管部門通過兩道發(fā)票和企業(yè)掛網的出廠價監(jiān)控藥品流向、加價情況。

　　擠掉藥價的虛高水分，改革紅利立刻顯現(xiàn)。“2014年，三明市縣級和市級醫(yī)院人均門診費用分別為129.19元和160.24元，均為全省最低；醫(yī)?；饎t從2010年虧損1.44億元到2014年結余8637.48萬元。這就是實實在在的成效。”三明市醫(yī)保中心主任徐志鑾說。

　　二板斧

　　從大鍋飯到年薪制，化灰色收入為陽光年薪

　　“去年，我的績效考核為80分，拿到年薪20多萬元。而在實行醫(yī)生年薪制以前，工資加獎金一年折合下來也不過7萬多元。”醫(yī)改給醫(yī)生帶來的變化，三明尤溪縣中醫(yī)醫(yī)院內科主任醫(yī)師毛祖冠感受特別明顯。

　　毛祖冠口中的年薪制，正是三明醫(yī)改的又一創(chuàng)新。2013年，年薪制這一全新的考核機制在三明22家公立醫(yī)院全面鋪開。

　　“年薪制根據考察對象不同，分為院長年薪制與醫(yī)生年薪制。”詹積富介紹說，院長的年薪由屬地財政部門發(fā)放，考核項目包括服務評價、辦院方向、平安建設、管理有效、發(fā)展持續(xù)等五大類共34個子類指標；醫(yī)生年薪制則包含基本年薪、績效年薪兩大部分：基本年薪按月發(fā)放；績效年薪則與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風、社會評議掛鉤，通過醫(yī)院和科室兩級考核確定實際薪酬。

　　指揮棒變了考題，傳統(tǒng)“大鍋飯”隨之打破，醫(yī)生工作積極性大大提高。實行年薪制第一年，三明市第一醫(yī)院院長黃躍在績效考核中獲得最高分90.04分；經換算，他的實際年薪收入為31.51萬元，比排名最后的院長多出15萬元。

　　“年薪制考核，對我們既是大解放，也是高要求。”毛祖冠說，醫(yī)生年薪制后的薪酬資金，完全來源于醫(yī)院的醫(yī)務性收入，包括診療、手術、護理、床位等，“從桌下的灰色回扣變成桌上的陽光年薪，現(xiàn)在醫(yī)生開大處方的事情基本上被遏制，大家更多的是努力提高自己的業(yè)務水平。”

　　三板斧

　　打通政策屏障，探索分級診療

　　“醫(yī)改前來看病都要先繳清全額的住院費，出院了還要拿一大堆材料去報銷。現(xiàn)在好了，入院無需全額交齊，出院可以及時結清費用，今年看病總共花了7萬元，醫(yī)保還報銷了約5.5萬元，比往年省了近1.5萬元。”尤溪縣中醫(yī)院里，準備出院的陳霞給三明醫(yī)改這樣點贊。

　　從全額預付到出院結賬，陳霞感受到的便利，得益于三明創(chuàng)新實施的周轉金制度。自2012年起，三明市、縣兩級醫(yī)療保險經辦機構以各定點醫(yī)療機構上年度撥付住院統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，預撥一個季度的資金為周轉金。如今，每個季度三明全市縣級以上20多所醫(yī)院可獲得7300多萬元周轉金，年終結算，多還少補。這不僅緩解了醫(yī)院的資金壓力，更使百姓住院時，預交金額一般不超過1000元。

　　周轉金制度讓“人人看得起病”基本實現(xiàn)，更是三明醫(yī)改努力打通政策屏障的一個縮影。

　　為打通區(qū)域壁壘，三明市把全市12縣（市、區(qū)）作為一個診療區(qū)域，鼓勵本市各醫(yī)院開展競爭，患者既可選擇高等級醫(yī)院，也可以選擇更方便的基層門診；打通就醫(yī)界線，三明實行門診統(tǒng)籌，引導參保人員在門診醫(yī)治常見病、多發(fā)病，減少“掛床”住院，降低住院率；打通醫(yī)保體系，三明率先將全市三類醫(yī)保基金統(tǒng)籌管理，實行醫(yī)保政策城鄉(xiāng)一體化，同時拉開不同級別定點醫(yī)療機構之間的起付線、報銷比例差距，進一步向基層醫(yī)療機構傾斜。

　　2014年5月，三明進一步出臺《關于深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構第二輪改革的通知》，在基層機構建設和財政保障機制、人事管理制度、機構內部收入分配機制等方面出臺一系列新政策，實行基層機構人員“按需聘用”和院長公開招聘制，再次突破了多部門牽制的政策框框。

　　“這是落實分級診療制度的改革探索，推動優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層流動。” 詹積富說，“我們期望通過制度的建設和完善，引導患者小病、常見病在基層治療，從源頭上緩解‘看病難’問題。”