5月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）在中國(guó)政府網(wǎng)發(fā)布，引起廣泛關(guān)注。

　　目前分布在我國(guó)各地的約6800家城市公立醫(yī)院，是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體。“這些公立醫(yī)院的改革是醫(yī)改中最難啃的‘硬骨頭’。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人接受記者采訪時(shí)表示。

　　這項(xiàng)改革的難點(diǎn)具體是什么？在推進(jìn)醫(yī)改的過(guò)程中，醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員和普通百姓又能獲得怎樣的益處？這位負(fù)責(zé)人對(duì)此作出解讀。

　　目標(biāo)一：破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制 以藥補(bǔ)醫(yī)是突破口

　　在我國(guó)，城市公立醫(yī)院在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療、培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才等方面，發(fā)揮著重要的、不可替代的作用，是能否解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題的主戰(zhàn)場(chǎng)。

　　這位負(fù)責(zé)人指出，由于城市公立醫(yī)院改革涉及管理體制、運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配制度等諸多方面，既需要公立醫(yī)院內(nèi)部綜合改革，又需要外部改革配合支持，還要與醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障、基層綜合改革等工作緊密銜接，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。

　　為探索改革路徑，2010年，國(guó)家在17個(gè)城市啟動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，2014年試點(diǎn)城市擴(kuò)大到34個(gè)。這些試點(diǎn)城市陸續(xù)作了一些有益的探索。

　　“在這輪改革中，破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制是基本目標(biāo)之一。”他強(qiáng)調(diào)，不論怎么改革，公平可及、群眾受益始終是出發(fā)點(diǎn)。破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制的抓手在那里？這位負(fù)責(zé)人指出，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為的突破口，也是深化城市公立醫(yī)院改革必須要解決的首要問(wèn)題。“首先必須取消藥品加成，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，并同步實(shí)行綜合改革。”

　　改革藥品采購(gòu)機(jī)制是切斷以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制利益鏈的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)前藥品和耗材費(fèi)用虛高是加重群眾看病負(fù)擔(dān)和醫(yī)院運(yùn)行成本的重要因素。這位負(fù)責(zé)人表示，國(guó)際和國(guó)內(nèi)的實(shí)踐充分證明，實(shí)行“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制”的集中招標(biāo)采購(gòu)辦法，有利于切斷以藥補(bǔ)醫(yī)利益鏈條，有利于降低藥品虛高價(jià)格。“特別是通過(guò)降低藥品和耗材虛高價(jià)格，能夠有效擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的空間，為破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、建立新的運(yùn)行機(jī)制奠定基礎(chǔ)。”

　　這位負(fù)責(zé)人表示，試點(diǎn)城市要在2015年制定出臺(tái)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案，原則是既要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，又要兼顧患者和醫(yī)保的承受能力。“調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不僅僅補(bǔ)償取消藥品加成所造成的損失，而且也是補(bǔ)償新機(jī)制的運(yùn)行成本。因此，要進(jìn)行詳細(xì)測(cè)算、統(tǒng)籌考慮。”

　　目前，我國(guó)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師近300萬(wàn)人，如何調(diào)動(dòng)他們的積極性？他表示，人事分配制度改革的核心就是要將堅(jiān)持公益性和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性統(tǒng)一起來(lái)，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。“公立醫(yī)院改革就是既要打破‘大鍋飯’，又要堅(jiān)決切斷醫(yī)務(wù)人員收入和藥品、檢查、耗材等收入之間的掛鉤機(jī)制，通過(guò)科學(xué)的薪酬制度和相配套的激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員更好地為百姓服務(wù)。”

　　這位負(fù)責(zé)人還指出，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼以及公立醫(yī)院運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)精細(xì)化管理也很重要。

　　目標(biāo)二：改變大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門庭冷落的現(xiàn)狀

　　這位負(fù)責(zé)人談到這次改革的另一個(gè)目標(biāo)：要構(gòu)建一個(gè)布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系，引導(dǎo)形成合理有序的分級(jí)診療和就醫(yī)格局，讓群眾更好地獲得安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　他指出，目前公立醫(yī)院資源的分布不均衡，各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自為戰(zhàn)的現(xiàn)象突出。如何引導(dǎo)大醫(yī)院醫(yī)療資源“下沉”、提高基層醫(yī)院醫(yī)療水平，引導(dǎo)形成一個(gè)合理的就醫(yī)格局是一個(gè)重要問(wèn)題。他介紹，分級(jí)診療服務(wù)模式是一個(gè)很好的辦法?？梢园凑諊?guó)家有關(guān)政策要求，在試點(diǎn)城市構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的診療模式。

　　落實(shí)基層首診是分級(jí)診療的基礎(chǔ)。他介紹，要逐步讓城市公立醫(yī)院通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生預(yù)約掛號(hào)和轉(zhuǎn)診服務(wù)號(hào)源，上級(jí)醫(yī)院對(duì)經(jīng)基層和全科醫(yī)生預(yù)約或轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。“到2015年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級(jí)醫(yī)院普通門診就診人次。”

　　根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，這位負(fù)責(zé)人還表示，各地要制定常見(jiàn)病種出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別和類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診，重點(diǎn)暢通患者向下轉(zhuǎn)診渠道，鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院出具治療方案，在下級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施治療；推進(jìn)急慢分治格局的形成，在醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)之間，建立起科學(xué)合理的分工協(xié)作機(jī)制等等。

　　分級(jí)診療工作一旦順利推進(jìn)，百姓會(huì)逐漸根據(jù)自己的需要理性選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。為此，這位負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，要用醫(yī)保政策來(lái)推動(dòng)分級(jí)診療工作；到2015年底前，試點(diǎn)城市要結(jié)合分級(jí)診療工作推進(jìn)情況，明確促進(jìn)分級(jí)診療的醫(yī)保支付政策，對(duì)沒(méi)有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例或按規(guī)定不予支付；完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保差異化支付政策；適當(dāng)拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和支付比例差距，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線。

　　《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，2015年試點(diǎn)城市將增加到100個(gè)，2017年所有地級(jí)以上城市都將全面推開(kāi)公立醫(yī)院改革。這位負(fù)責(zé)人表示，要堅(jiān)持改革聯(lián)動(dòng)原則，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，強(qiáng)化公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作和上下聯(lián)動(dòng)，與社會(huì)辦醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展，避免出現(xiàn)改革“孤島”；要堅(jiān)持分類指導(dǎo)原則，針對(duì)不同地區(qū)、不同層級(jí)的公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付、價(jià)格調(diào)整、績(jī)效考評(píng)等方面進(jìn)行差別化的指導(dǎo)。